Wat betekent ‘stand van de wetenschap en praktijk’?

Zorgverzekeraars geven alleen een vergoeding voor zorg uit het basispakket als de behandeling of het hulpmiddel voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Daar bedoelen ze mee dat de zorg op langere termijn veilig is en werkt. Daar moeten bewijzen voor zijn uit (wereldwijd) wetenschappelijk onderzoek.

Soms is het niet verantwoord of mogelijk om wetenschappelijk onderzoek te doen. Bijvoorbeeld als het om een zeldzame ziekte gaat waar maar weinig mensen aan lijden. Dan zijn de eisen aan het onderzoek lager. Zorgverzekeraars kijken dan bijvoorbeeld naar de (internationale) richtlijnen die door beroepsgroepen zijn opgesteld. En naar de mening van (internationaal) bekende specialisten.

Wanneer voldoet een behandeling aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’?

De ‘stand van de wetenschap en praktijk’ wordt per aandoening, ziekte of diagnose bepaald. Het Zorginstituut Nederland heeft daarvoor het stappenplan ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ opgesteld. Zo wordt altijd op dezelfde manier bepaald of je een behandeling of een hulpmiddel krijgt vergoed vanuit het basispakket en voor welke aandoening. Je krijgt een vergoeding voor zorg vanaf de datum waarop het doorslaggevende onderzoek is gepubliceerd.

Door nieuwe inzichten of nieuw onderzoek kan het gebeuren dat een behandeling of hulpmiddel  niet meer  voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Voor die zorg krijg je dan geen vergoeding meer uit het basispakket. Ook niet als eerder wel een vergoeding kreeg voor die zorg.

Soms is (nog) niet wetenschappelijk bewezen dat nieuwe zorg veilig is en werkt op de langere termijn. Dan mag de zorgverzekeraar de behandeling of het hulpmiddel niet vergoeden uit het basispakket. Ook niet als een behandeling al vaker is uitgevoerd en patiënten er tevreden over zijn. Je betaalt de behandeling of het hulpmiddel dan zelf.

De rol van het Zorginstituut bij de ‘stand van de wetenschap en praktijk’

Het Zorginstituut heeft een belangrijke rol bij het bepalen of een behandeling voor zorg mag worden vergoed vanuit het basispakket. Dit is wat het Zorginstituut doet:

• De minister adviseren over welke zorg in het basispakket hoort.

• Advies geven aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ. Als deze Geschillencommissie moet beslissen of bepaalde zorg onder het basispakket valt, moet het Zorginstituut advies geven.

• Beoordelen of er een verzekeringsindicatie is: of de behandeling onder de dekking van het basispakket valt. Dat is iets anders dan een medische indicatie.

Wat kun je doen als je gewenste behandeling of medisch hulpmiddel volgens de zorgverzekeraar (nog) niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’?

Je kunt de SKGZ vragen om bemiddeling. Als de zorgverzekeraar de vergoeding na bemiddeling nog steeds afwijst, kun je naar de Geschillencommissie Zorgverzekeringen van de SKGZ. Zorginstituut Nederland is dan verplicht om advies te geven. Dat advies bepaalt of een behandeling of hulpmiddel in het basispakket zit en dus in aanmerking komt voor vergoeding. Je kunt na een afwijzing van je zorgverzekeraar ook naar de rechter. Neem contact met ons op om te bepalen wat in jouw geval de beste weg is.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Bijvoorbeeld als je aanvraag is afgewezen door de zorgverzekeraar omdat de behandeling niet voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.