Vergoeding van plastische chirurgie vanuit het basispakket

Plastische chirurgie herstelt de vorm en functie van lichaamsdelen. Het basispakket kan een beperkt aantal plastisch chirurgische ingrepen onder voorwaarden vergoeden. Om voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking te komen heb je voorafgaand aan de behandeling toestemming nodig van je zorgverzekeraar. Die bekijkt of de ingreep aan de voorwaarden voor vergoeding uit het basispakket voldoet.

Wanneer is er een verzekeringsindicatie?

De zorgverzekeraar beoordeelt of er een verzekeringsindicatie is met de Werkwijzer van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV). Een verzekeringsindicatie is iets anders dan een medische indicatie. Voor een verzekeringsindicatie beoordeelt de zorgverzekeraar of de behandeling valt onder de vergoeding van het basispakket. Een medische indicatie houdt in dat een medisch specialist vindt dat iemand baat heeft bij een behandeling, of dat deze behandeling nodig is. Niet alle behandelingen die een arts nodig vindt, worden vergoed uit het basispakket.

Bij het bepalen van de verzekeringsindicatie kijkt de zorgverzekeraar of er een aantoonbare lichamelijke functiestoornis is. Stel je bent veel afgevallen en de medisch specialist denkt dat je een buikwandcorrectie nodig hebt. Wil je in aanmerking komen voor vergoeding vanuit het basispakket? Dan moet de buikhuid minstens een kwart van de lengte van het bovenbeen bedekken of onbehandelbaar smetten. Bovendien zijn er aanvullende voorwaarden, zoals een BMI dat minimaal twaalf maanden stabiel en 30 of minder is. Bij een behandeling zoals een bovenooglidcorrectie moet er een ernstige beperking van het gezichtsveld zijn. Voor vervanging van borstprotheses krijg je alleen een vergoeding bij ernstige kapselvorming of aantoonbare lekkage of scheuren.

De zorgverzekeraar kijkt ook of er sprake is van een verminking. De zorgverzekeraar kan voor de beoordeling van sommige behandelingen de Pittsburgh Rating Scale gebruiken, een onderdeel in de Werkwijzer. De zorgverzekeraar vergelijkt de foto’s in de Pittsburgh Rating Scale met jouw foto’s. Pas vanaf een graad-3 aandoening noemt de zorgverzekeraar die aandoening een verminking en kom je in aanmerking voor een vergoeding uit het basispakket. Een graad-3 aandoening kun je vergelijken met een amputatie of derdegraads brandwonden. Verder moet de verminking komen door een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.

De zorgverzekeraar kijkt niet naar de omschrijving door de medisch specialist of naar hoe jij zelf je aandoening ervaart. Als je geestelijk onder je aandoening lijdt, is dat geen verzekeringsindicatie.

Vergoeding van plastische chirurgie vanuit een aanvullende verzekering

Het basispakket vergoedt geen cosmetische plastische chirurgie. Dat zijn behandelingen die alleen bedoeld zijn om het uiterlijk te verbeteren. Een aanvullende verzekering kan cosmetische en andere plastische chirurgie mogelijk wel vergoeden. Bijvoorbeeld voor flaporen. De vergoeding is meestal een vast bedrag per jaar of een vast bedrag voor de hele looptijd van de aanvullende verzekering. Dat kan per zorgverzekeraar en per aanvullende verzekering verschillen. Er kan ook een wachttijd zijn of een medische selectie. Lees dus goed de voorwaarden.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Denk je bijvoorbeeld dat je wel recht hebt op (meer) vergoeding voor plastische chirurgie uit het basispakket? Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.