Welke soorten zorgverzekeringen zijn er?

Vanaf 2025 kun je kiezen uit twee soorten zorgverzekeringen:

• Naturapolis: beperkte keuzevrijheid
• Combinatiepolis: keuzevrijheid op onderdelen beperkt

De voormalige restitutiepolis, die uitgaat van volledige keuzevrijheid ten aanzien van de zorgaanbieder en vergoeding van de hiermee gemoeide kosten, is met ingang van 2025 verdwenen. Welk soort zorgverzekering jij hebt, staat op je polisblad of in de verzekeringsvoorwaarden. Kom je er zelf niet uit? Neem dan contact op met je zorgverzekeraar, want het onderscheid kan belang zijn voor de hoogte van de vergoeding.

Naturapolis: keuzevrijheid beperkt

De naturapolis geeft aanspraak op zorg in natura. Zorg in natura betekent dat een zorgverlener of instelling direct de zorg verleent die je nodig hebt. Bij zorg in natura wordt alles geregeld door de zorgaanbieder, zoals het inschakelen van zorgverleners en het organiseren van de zorg. Je hoeft zelf geen contracten af te sluiten of administratie te doen.

Bij een naturapolis is het de bedoeling dat je de zorg afneemt van de zorgaanbieders waarmee jouw zorgverzekeraar contractafspraken heeft gemaakt. Kies je toch voor een zorgaanbieder waarmee geen contract is? Dan krijg je meestal niet de volledige rekening vergoed. Het is belangrijk om dit te controleren in de voorwaarden van je zorgverzekering. In die voorwaarden lees je dat je voor niet-gecontracteerde zorg een lagere vergoeding ontvangt, bijvoorbeeld op basis van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor die zorg. Op die vergoeding kan ook een – procentuele – korting van toepassing zijn. Vaak blijft deze korting bij spoedzorg achterwege. Daarnaast blijven natuurlijk het eigen risico en eventuele eigen bijdragen gelden. In de praktijk betekent dit het volgende:

Voorbeeld:
Je hebt een naturapolis en kiest voor een operatie bij een zorgaanbieder zonder contract.

• Kosten operatie: € 2.500
• Gemiddeld tarief bij gecontracteerde zorgaanbieders: € 2.000
• Vergoeding: 75% van € 2.000 = € 1.500
  Je betaalt zelf: € 1.000 plus het eigen risico/de eventuele eigen bijdrage.

Combinatiepolis: keuzevrijheid op onderdelen beperkt

Een combinatiepolis combineert onderdelen van de naturapolis en de restitutiepolis. Een bijzondere combinatiepolis is de restitutiepolis met gecontracteerde zorg (zie toelichting onder het kopje ‘Restititutiepolis met gecontracteerde zorg’). Bij de combinatiepolis heb je voor een deel van de zorg te maken met gecontracteerde zorgaanbieders (zoals bij een naturapolis) en kun je voor andere zorg zelf je zorgaanbieder kiezen (zoals bij een restitutiepolis).

Hoe werkt het?

Gecontracteerde zorg: voor sommige soorten zorg is het de bedoeling dat je gebruik maakt van zorgaanbieders waarmee je zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt. Kies je een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan krijg je een lagere vergoeding, zoals hiervoor bij de naturapolis is uitgelegd.
Vrije keuze: voor andere soorten zorg  kun je zelf kiezen naar welke zorgaanbieder je gaat, ook als die geen contract heeft met je zorgverzekeraar. In dit geval krijg je de kosten vergoed tot een bepaald maximum.
Het is belangrijk om de voorwaarden van je combinatiepolis goed te lezen, zodat je weet welke zorg gecontracteerd is en welke niet. Bij twijfel kun je altijd contact opnemen met je zorgverzekeraar. Ongeacht hoe de dekking voor de zorg is omschreven, vindt ook bij de combinatiepolis verrekening plaats met het eigen risico/eventuele eigen bijdragen.

Restitutiepolis met gecontracteerde zorg: wel keuzevrijheid, soms beperkte vergoeding

We kunnen ons voorstellen dat de naamgeving verwarrend is, want met ingang van 2025 kun je geen restitutiepolis meer afsluiten. Maar bij de restitutiepolis met gecontracteerde zorg gaat het om een bijzondere vorm van de combinatiepolis.
Bij deze combinatiepolis is sprake van keuzevrijheid. Je kunt gebruikmaken van een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt, en dan worden de kosten hiervan, behoudens het eigen risico en eventuele eigen bijdragen, vergoed.
Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan is de vergoeding beperkt tot een door de zorgverzekeraar vastgesteld bedrag. In dat geval wordt het eigen risico/eventuele eigen bijdragen nog verrekend met de vergoeding.

Hoe weet je wat je vergoed krijgt?

Zorgverzekeraars hebben een informatieplicht. Wil je weten hoeveel je vergoed krijgt op basis van de verzekeringsvoorwaarden? Neem dan contact op met je zorgverzekeraar. Geef duidelijk aan om welke zorg het gaat en bij welke zorgaanbieder je deze zorg wilt ontvangen. De zorgverzekeraar kan je vaak een indicatie geven van de vergoeding. Ook kan hij je vertellen of:

• voor de zorg de eis van verwijzing van toepassing is,
• er voorwaarden gelden ten aanzien van de indicatie,
• voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar noodzakelijk is.

Vraag zo nodig om een schriftelijke bevestiging van wat je is verteld.

Het ‘hinderpaalcriterium’

Hiervoor is toegelicht dat bij niet-gecontracteerde zorg de vergoeding vaak beperkt is. De zorgverzekeraar mag geen vergoeding geven die zo laag is dat het een feitelijke ‘hinderpaal’ vormt om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan.  Dit zogenoemde ‘hinderpaalcriterium’ is opgenomen in de Memorie van toelichting bij artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Uit de jurisprudentie blijkt dat zorgverzekeraars het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief als uitgangstarief mogen gebruiken. Ook blijkt hieruit dat zorgverzekeraars een generiek (algemeen of vast) kortingspercentage mogen toepassen. Deze korting mag voor de gemiddelde (‘modale’) zorggebruiker geen feitelijke hinderpaal opleveren.