Het verschil tussen een naturapolis en een combinatiepolis zit voornamelijk in de mate van vrije zorgkeuze en de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg.

• Naturapolis
  Met deze polis krijg je alleen een volledige vergoeding bij gecontracteerde zorgverleners. Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan krijg je slechts een gedeeltelijke vergoeding.
• Combinatiepolis
  Voor een aantal zorgsoorten (bijvoorbeeld ziekenhuiszorg) heb je vrije keuze, ongeacht of de zorgverlener gecontracteerd is.  Voor andere zorgsoorten geldt dat je afhankelijk bent van gecontracteerde zorgverleners, vergelijkbaar met een naturapolis.

Wat als je ervoor kiest de verzekerde zorg af te nemen bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder?

Op basis van artikel 13 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw), mag de zorgverzekeraar de vergoeding bepalen voor verzekerde zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar moet in de verzekeringsvoorwaarden de wijze waarop hij deze vergoeding berekent, opnemen. De meeste zorgverzekeraars hebben voor de berekening het gemiddeld gecontracteerde tarief¹ als uitgangstarief genomen. Op dit tarief mag de zorgverzekeraar een korting toepassen. In de voorwaarden lees je vaak dat je voor niet-gecontracteerde zorg een vergoeding ontvangt van 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief voor die zorg.

Voorbeeld

Je hebt een knieoperatie nodig en je wilt deze bij een niet-gecontracteerde zorgverlener uit laten voeren. De zorgverlener rekent voor deze operatie een tarief van € 2.500,-. De zorgverzekeraar heeft voor deze operatie gemiddeld een tarief van € 2.000,- afgesproken met zijn gecontracteerde zorgaanbieders. In de voorwaarden is geregeld dat voor niet-gecontracteerde zorg recht bestaat op een vergoeding van maximaal 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Dit betekent dat je een vergoeding ontvangt van € 1.500,- en dus € 1.000,- zelf moet betalen. Let op: deze zorg valt onder het (verplicht en vrijwillig) eigen risico.

De korting op het uitgangstarief mag voor de verzekerde geen hinderpaal geven
Dit wordt het hinderpaalcriterium genoemd. Hiermee wordt bedoeld dat de vergoeding van de zorgverzekeraar niet dusdanig laag mag zijn dat daardoor een feitelijke hinderpaal (belemmering) voor verzekerden ontstaat om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan. Dit blijkt uit de Memorie van toelichting bij artikel 13 Zvw. Uit jurisprudentie blijkt (arrest van de Hoge Raad) dat zorgverzekeraars het gewogen gemiddeld gecontracteerde tarief² als uitgangstarief mogen gebruiken. Ook blijkt hieruit dat zorgverzekeraars een generiek (algemeen of vast) kortingspercentage mogen toepassen. Deze korting mag voor de gemiddelde (modale) zorggebruiker geen feitelijke hinderpaal opleveren. Of de korting een feitelijke hinderpaal geeft kan alleen worden bepaald aan de hand van concrete feiten en omstandigheden op het moment waarop de verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In de praktijk betekent dit dat bij dure zorgvormen sprake kan zijn van een feitelijke hinderpaal. Bijvoorbeeld bij een uitgangstarief van € 80.000,- met daarop een korting van 25% (€20.000,-). Een korting van € 20.000,- op het uitgangstarief kan een feitelijke hinderpaal geven. Bij minder dure zorgvormen is doorgaans geen sprake van een feitelijke hinderpaal. Ook niet als een kortingspercentage van 30% wordt toegepast.