Vergoeding van geneesmiddelen via het basispakket

De zorgverzekeraar vergoedt geneesmiddelen en medicijnen die in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) staan vanuit het basispakket. Deze geneesmiddelen staan in de Regeling zorgverzekering, opgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Of kijk op www.medicijnkosten.nl naar hoeveel je vergoed krijgt voor welk medicijn. En wat je eventueel moet bijbetalen. Om voor vergoeding in aanmerking te komen, moet het geneesmiddel zijn voorgeschreven door een bevoegde zorgverlener. Je mag ook kiezen voor een geneesmiddel dat niet wordt vergoed vanuit het basispakket. Je betaalt het geneesmiddel dan zelf.

Bij geneesmiddelen met ongeveer dezelfde werking is een grens aan de vergoeding

In de Regeling zorgverzekering Bijlage 1A staan geneesmiddelen waarbij er een grens (limiet) aan de vergoeding zit. Geneesmiddelen die ongeveer dezelfde werking hebben, zijn op deze lijst bij elkaar gezet in een groep (cluster). Per groep is vastgesteld wat de gemiddelde prijs is voor dit soort geneesmiddelen. Je krijgt niet meer vergoed dan die gemiddelde prijs. Ook als het geneesmiddel dat je uiteindelijk krijgt voorgeschreven duurder is dan dat gemiddelde. Je kunt je zorgverlener vragen om daar rekening mee te houden.

Preferentiebeleid voor onderling vervangbare medicijnen

De zorgverzekeraar mag een preferentiebeleid voeren voor onderling vervangbare medicijnen. Dat houdt meestal in dat de zorgverzekeraar alleen het goedkoopste geneesmiddel vergoedt. Dat voorkeursgeneesmiddel moet dan wel dezelfde werkzame stof, dosering, toedieningsvorm en afgiftepatroon hebben.

Alleen als je het voorkeursgeneesmiddel echt niet verdraagt, krijg je een vergoeding voor een ander geneesmiddel. De zorgverlener moet dan ‘medische noodzaak’ op het recept schrijven en duidelijk uitleggen wat die medische noodzaak is.

Bij unieke geneesmiddelen is geen grens aan de vergoeding

In de Regeling zorgverzekering Bijlage 1B staan geneesmiddelen die niet vervangbaar zijn door andere geneesmiddelen uit het basispakket. Het zijn unieke geneesmiddelen. Voor deze geneesmiddelen geldt geen vergoedingslimiet.

Geneesmiddelen met extra voorwaarden voor vergoeding

In de Regeling zorgverzekering Bijlage 2 staan de geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden voor vergoeding uit het basispakket. Voor vergoeding heb je een speciale indicatie nodig. Of je moet in een bepaalde patiëntengroep vallen. De zorgverlener en apotheek weten voor welke geneesmiddelen extra voorwaarden gelden en houden daar rekening mee.

Vergoedingen voor niet-geregistreerde geneesmiddelen

Soms krijg je een vergoeding voor geneesmiddelen die niet in de Regeling zorgverzekering staan. Dat geldt voor geneesmiddelen die een apotheek zelf maakt, apotheekbereiding of magistrale receptuur genoemd. Of het zijn geneesmiddelen uit het buitenland, importgeneesmiddelen. Of het zijn geneesmiddelen voor (zeer) zeldzame ziektes, ook wel weesgeneesmiddelen genoemd. De zorgverzekeraar kijkt of zo’n geneesmiddel voldoet aan de voorwaarde van ‘rationele farmacotherapie’. Dat betekent dat wetenschappelijk is bewezen dat het geneesmiddel de juiste werking heeft. Ook moet het geneesmiddel het meest voordelig zijn voor de zorgverzekeraar.

Eigen bijdrage en eigen risico voor geneesmiddelen uit het basispakket

Soms moet je bijbetalen voor geneesmiddelen die je vergoed krijgt uit het basispakket, bijvoorbeeld:

• Als er voor het geneesmiddel een limiet is aan de vergoeding en de apotheek een duurder geneesmiddel meegeeft. In 2020 en 2021 is de eigen bijdrage voor al de medicatie samen maximaal € 250,- per kalenderjaar.

• Als de zorgverzekeraar een preferentiebeleid voert en je kiest voor een ander, niet-preferent geneesmiddel, zonder medische noodzaak.

Daarnaast verrekent de zorgverzekeraar de vergoeding voor geneesmiddelen eerst met het nog openstaande eigen risico. Sommige zorgverzekeraars verrekenen preferente geneesmiddelen niet met het openstaande eigen risico. Lees dus altijd goed de voorwaarden van je zorgverzekering.

Extra kosten voor geneesmiddelen: de apotheek

Bij het ophalen van geneesmiddelen betaal je niet alleen voor de medicijnen, maar ook voor de dienstverlening van de apotheek. Je betaalt voor elke keer dat een apotheek medicijnen aan je meegeeft (terhandstellingskosten). Daarnaast betaal je bij de eerste uitgifte voor het begeleidingsgesprek, waarbij de apotheekmedewerker je informeert over de werking van het medicijn en vertelt hoe je het moet nemen. Dat mag ook met een flyer.

De apotheek mag deze kosten in rekening brengen. Dat heeft de overheid bepaald. Meer hierover lees je in het Reglement farmaceutische zorg van de zorgverzekeraar.

Let op als je buiten de gebruikelijke openingstijden of in het weekeinde bij een apotheek geneesmiddelen haalt. Dan betaal je een (forse) toeslag.

Vergoeding voor geneesmiddelen uit een aanvullende verzekering

Voor geneesmiddelen waarvoor je geen vergoeding krijgt vanuit het basispakket, kun je soms een vergoeding krijgen uit een aanvullende verzekering. Bijvoorbeeld voor homeopathische of antroposofische geneesmiddelen. Of voor vaccinaties voor een reis naar het buitenland (bij een speciaal aangewezen, gecontracteerde organisatie). Met een aanvullende verzekering kun je soms ook een vergoeding krijgen voor (een deel van) je eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Of voor andere kosten voor geneesmiddelen. Niet iedere aanvullende verzekering vergoedt hetzelfde. Lees dus zorgvuldig de voorwaarden.

Regels voor geneesmiddelen in het ziekenhuis of Wlz-instelling

Als je in een instelling woont onder de Wet langdurige zorg (Wlz), vallen de kosten voor geneesmiddelen onder de behandeling. Je hoeft er dus niet apart voor te betalen. Ook in het ziekenhuis krijg je geneesmiddelen als onderdeel van je behandeling. De kosten brengt het ziekenhuis niet apart in rekening bij de zorgverzekeraar, maar als onderdeel van het dbc-zorgproduct (diagnose-behandelcombinatie). Voor deze geneesmiddelen hoef je ook niet te betalen. De zorgverzekeraar vergoedt de geneesmiddelen uit het basispakket. Maar als je daarna thuis dezelfde medicatie gebruikt, krijg je misschien alleen een deel vergoed of zit er een grens aan de vergoeding.

Wanneer neem je contact met ons op

We kunnen ons voorstellen dat je nog vragen of klachten hebt na het lezen van de verdiepende informatie. Denk je bijvoorbeeld dat je recht hebt op (meer) vergoeding van een geneesmiddel? Of ben je het niet eens met de beslissing van je zorgverzekeraar? Neem dan contact met ons op. We denken graag met je mee.