Ombudsprudentie
De SKGZ ontvangt jaarlijks zo’n 2.500 klachten van verzekerden over hun zorgverzekering. Het grootste deel wordt opgelost via bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen. Ombudsprudentie geeft inzicht in de responsieve, oplossingsgerichte manier van werken van de Ombudsman en het team professionals dat haar ondersteunt. De verhalen zijn geanonimiseerd en bedoeld ter inspiratie. Omdat iedere situatie uniek is, kunnen aan deze Ombudsprudentie geen rechten worden ontleend.
December 2024 – Hoorbaar beter
Peter hoort niet meer goed. Het gehoorverlies is zodanig dat hij voor beide oren hoorapparaten aangemeten krijgt. Categorie 2. Deze vallen onder de dekking van de zorgverkering en van de kosten wordt 75% vergoed. Maar Peter vindt het dingen van niks. Ze zitten niet lekker en hij hoort er nog steeds niet goed mee. Zeker niet in gezelschap. Hij gaat terug naar de winkel. De medewerkster geeft Peter andere hoortoestellen mee, om te proberen of deze zijn gehoorklachten beter verhelpen. Deze vervangende toestellen vallen buiten de categorie waarin hij is ingedeeld. Peter probeert de toestellen een week uit en is er tevreden mee. Zijn keuze is gemaakt, hij wil ze graag houden. De declaratie van de hoorwinkel dient Peter bij zijn zorgverzekeraar in. De zorgverzekeraar meldt dat Peter de rekening zelf moet betalen.
November 2024 – Met pijnlijke knie het nieuwe jaar in
Annie heeft een knieprothese nodig en wil graag geopereerd worden door de orthopedisch chirurg die haar eerder goed heeft geholpen. Uit haar verzekeringspapieren en het contact met het ziekenhuis begrijpt ze dat de behandeling daar niet volledig vergoed wordt, omdat het ziekenhuis geen overeenkomst heeft afgesloten met haar zorgverzekeraar. Ze legt het probleem aan haar zorgverzekeraar voor. Als ze voor het komende jaar een andere, iets duurdere verzekering afsluit en de operatie uitstelt tot in het nieuwe jaar, krijgt ze dan wel alle kosten van de operatie vergoed? ‘Natuurlijk’, stelt de medewerker van de helpdesk haar gerust. Desondanks ontvangt ze een fikse rekening voor de behandeling. Annie is in alle staten…
Oktober 2024 – Vergoede GGZ-zorg in het buitenland?
Na jaren van narigheid door verslavingen, had Berend zijn leven weer op de rails. Hij keek op zijn verslaving terug als iets uit het verleden. Maar toch ging het weer mis. Berend kreeg een terugval en had suïcidale gedachten. Zijn huisarts wist dat het snel bergafwaarts met hem kon gaan en dat Berend acuut hulp nodig had. Door de lange wachtlijsten was behandeling in Nederland op korte termijn niet mogelijk. Gelukkig was er in een Zuid-Afrikaanse kliniek wel plaats. De behandeling was succesvol, maar er hing een flink prijskaartje aan…
September 2024 – Onverwacht hoge rekening voor ambulancevervoer
Het zal je maar gebeuren. Je maakt een schuiver met je fiets en wordt per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. Onder protest want je voelt dat er niets ernstigs aan de hand is. Het overkwam Thijs. En tot zijn verbazing krijgt hij ook nog een rekening van € 885,-. Hij vraagt zijn zorgverzekeraar om opheldering maar krijgt geen duidelijke uitleg. Hij voelt zich hierdoor niet serieus genomen.
Augustus 2024 – Oog houden voor bedoeling van de regels
Ineens kreeg Silvia*) last van haar ogen. Licht verdroeg ze slecht, net als tocht of wind. Het bleek het begin van een lang traject. Ontstekingsremmers werkten onvoldoende. Uiteindelijk besloot de oogarts te opereren, maar daarmee was het probleem niet opgelost. Om ervoor te zorgen dat Silvia haar oogleden weer goed zou kunnen sluiten, was een ‘autologe lipofilling’ van de onderste oogleden nodig. De zorgverzekeraar toonde begrip voor Silvia’s situatie. Maar tot haar verrassing kreeg ze geen toestemming voor vergoeding van de ingreep.
Juli 2024 – Dure ziekenhuisopname in Egypte
Frank had zich er enorm op verheugd. Een luxe tiendaagse strandvakantie in Egypte. Maar een ongelukkige val gooide roet in het eten. Al op zijn tweede vakantiedag werd Frank met spoed per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd, waar hij direct werd opgenomen. Na zijn ontslag uit het ziekenhuis declareerde hij de nota voor de gemaakte zorgkosten bij zijn zorgverzekeraar. Er volgde een tijdrovende en frustrerende periode waarin de verzekeraar hem vijf keer vroeg om aanvullende informatie van de ziekenhuisopname aan te leveren. Tot zijn teleurstelling wees de zorgverzekeraar zijn declaratie uiteindelijk af. Frank had tijdens zijn opname contact moeten opnemen met de alarmcentrale, werd hem verteld.
Juni 2024 – Borstimplantaten verwijderen kostbare kwestie?
Marja had behoorlijk pech met haar borstimplantaten. Ze was vaak moe, terwijl ze altijd sportief en gezond was geweest. De internist vond haar klachten aansluiten bij wat er inmiddels bekend was over het ASIA-syndroom. Hij verweest haar door naar chirurgie, om de implantaten eruit te laten halen. Liefst binnen afzienbare tijd, om verdere schade te beperken. Na lang zoeken vond ze een privé kliniek die haar kon opereren. De operatie verliep voorspoedig en de klachten werden al snel minder. Wat bleef was de rekening. Die kon haar zorgverzekeraar niet vergoeden, zo meldde hij. De rekening voldeed namelijk niet aan de door de wetgever hieraan gestelde regels…
Mei 2024 – Een onbegrijpelijke vordering
De schrik was groot toen Jolanda in december 2022 plotseling onwel werd en in het ziekenhuis met spoed geopereerd moest worden. Ze kwam er niet goed doorheen, belandde in een verpleeghuis en overleed daar enkele maanden later. Ze liet een grote leegte achter in het leven van Benno. Die kwam er pas later aan toe om alle papieren te rangschikken, op te ruimen, orde te scheppen. Tot zijn verbazing zat er in de stapel post een brief van de zorgverzekeraar. Een rekening voor het eigen risico over de eerste drie maanden van 2023. Een bedrag van € 49,- zou door de zorgverzekeraar zijn voldaan voor incontinentiemateriaal voor zijn vrouw. Dat was vreemd…
April 2024 – Zeg het met bloemen
Ruim drie jaar geleden heeft de zorgverzekeraar per vergissing twee maanden premie teruggestort. De fout wordt nu ontdekt en het bedrag wordt alsnog bij de verzekerde in rekening gebracht. Maar nu in de vorm van een aanmaning per e-mail, met dreigende incassokosten. Binnen drie weken te betalen, ‘om extra kosten te voorkomen’. Er staat niet bij waar de factuur voor is, ‘om uw privacy te beschermen’. De verzekerde weet van niets en vertrouwt het niet. Ze is bang dat het om oplichting gaat.
De rechtsregel stelt dat je als verzekerde verplicht bent om de premie van je zorgverzekering te betalen. Ook als die door een fout van de zorgverzekeraar per ongeluk teruggestort wordt op je rekening. De verzekeraar kan die achterstallige premie alsnog bij jou in rekening brengen. Maar dan wel met een specificatie erbij en excuses voor het ongemak.
Februari 2024 – Verzekering opzeggen? Mag niet …
Een mevrouw met betalingsachterstanden buiten haar schuld wil haar zorgverzekering opzeggen. Bij een andere verzekeraar kan ze namelijk wel de broodnodige fysiotherapie behandelingen vergoed krijgen. Maar haar zorgverzekeraar wil haar niet laten gaan. Eerst betalen, dan pas vertrekken! ‘De rechtsregel is inderdaad dat een verzekerde de zorgverzekering niet kan opzeggen bij een betalingsachterstand’, zegt Ombudsman Zorgverzekeringen Frederique van Zomeren. ‘Maar een zorgverzekeraar mag hier van afwijken.’
December 2023 – Een nieuwe stoel
Een gezin met een ernstig meervoudig gehandicapte dochter stapt over naar een andere zorgverzekeraar. Ondanks een telefonische toezegging van de nieuwe verzekeraar dat ze alle voorzieningen konden meenemen, blijkt dat ze haar aangepaste stoel moeten inleveren, om van de nieuwe verzekeraar een andere te krijgen. Dat klopt volgens de regeling bij de nieuwe zorgverzekeraar. Maar Carine en haar ouders is dat heel belastend, omdat zo’n stoel helemaal op maat voor haar afgesteld moet worden.
‘Regels zijn niet het enige dat telt,’ aldus Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen. ‘De nieuwe zorgverzekeraar moet het belang van Carine meewegen. Als een oplossing volgens de regels die belangen schaadt, dan moet je kijken hoe je het wel kunt oplossen. Zeker als zo’n oplossing heel goed mogelijk is binnen de bedoeling van de regelgeving.’
November 2023 – Emergency room
Een mevrouw wordt in het buitenland ziek. De zorgverzekeraar betaalt wel de kosten voor de spoedoperatie, maar – om administratieve redenen – niet die van de nazorg. Ook niet na veel heen en weer bellen en mailen tussen haar man en haar verzekeraar. Het voelt alsof hij tegen een muur moet opboksen. Ombudsman zorgverzekeringen Frederique van Zomeren: “Ik kan natuurlijk niet meer nagaan hoe het contact precies verlopen is. Maar ik denk wel dat je je als verzekeraar goed moet realiseren dat mensen een nare periode achter de rug kunnen hebben. Als er dan ook nog onzekerheid ontstaat over de kosten, dan kunnen mensen overvraagd raken. Dat vraagt om geduld en een open opstelling. Blijf luisteren!”
Ombudsprudentie – Emergency room – november 2023
Augustus 2023 – Een gepeperde rekening door ontbreken machtiging
Een hoogbejaarde meneer, voor wie alles geregeld wordt, krijgt van zijn zorgverzekeraar ineens een hoge rekening voor de thuiszorg. De reden: de vereiste machtiging is verlopen. Die machtiging is nodig, omdat de zorgorganisatie geen overeenkomst heeft met de zorgverzekeraar. De man weet zelf van niets. Het is kennelijk mis gegaan in de communicatie tussen de zorgorganisatie en de verzekeraar. Is het redelijk dat hij de zorg dan zelf moet betalen? Hoe kan de verzekeraar deze situatie oplossen? Lees er meer over in onderstaande ombudsprudentie.