Het ontbreken van een gerichte verwijzing kan verzoekster onder de gegeven omstandigheden niet worden tegengeworpen. Daarom heeft zij aanspraak op de in Turkije uitgevoerde knieoperatie tot maximaal het in Nederland geldende tarief.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de bij haar te Konya, Turkije, uitgevoerde knieoperatie ten bedrage van € 6.298,80 alsnog te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat voorafgaand aan de ingreep geen toestemming is gevraagd. Ook ontbreken een gerichte verwijzing en een behandelplan. Om die reden is vergoeding van de ingreep afgewezen. De commissie overweegt dat de dochter van verzoekster op diverse momenten contact heeft opgenomen met de alarmcentrale, niet alleen over de val en de in dat kader benodigde zorg, maar ook omtrent de kosten van de operatie die nu in geschil is. Uit de stukken is niet gebleken dat door de alarmcentrale aan verzoekster of haar dochter ten tijde van de operatie is medegedeeld dat zij zich niet tot de alarmcentrale moest wenden, maar tot de ziektekostenverzekeraar. Integendeel, door de alarmcentrale is een garantstelling gegeven, en niet alleen voor een consult, zoals de ziektekostenverzekeraar stelt, maar ook voor de op 13 augustus 2022 uit te voeren "tests". Ook het door de ziektekostenverzekeraar overgelegde mailbericht leidt niet tot een ander oordeel, aangezien dit niet is gedateerd en hierin ook niet wordt terugverwezen naar de ziektekostenverzekeraar. De commissie beslist dat verzoekster onder deze omstandigheden niet kan worden tegengeworpen dat een gerichte verwijzing ontbreekt. Verder zijn de telefoongesprekken met de alarmcentrale naar haar oordeel aan te merken als een verzoek om voorafgaande toestemming. Waar het erom gaat of de gevraagde toestemming verzoekster al dan niet terecht is onthouden, komt de commissie op basis van het advies van het Zorginstituut tot de conclusie dat het dossier voldoende informatie bevat om een inhoudelijke (medische) beoordeling te kunnen uitvoeren. Aangezien verzoekster, gelet op de uitkomst hiervan, redelijkerwijs op de ingreep was aangewezen, dient de ziektekostenverzekeraar de hiermee gepaard gaande kosten aan verzoekster te vergoeden. Omdat het gaat om een zorgaanbieder die niet door de ziektekostenverzekeraar is gecontracteerd, heeft verzoekster, gelet op het bepaalde in artikel 1.5 van de voorwaarden van de zorgverzekering, aanspraak op vergoeding van de kosten tot maximaal de in Nederland geldende wettelijke Wmg-tarieven. Bij ontbreken hiervan heeft verzoekster aanspraak op vergoeding tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs.

Volledig document openen (pdf)