Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat na een ongeval komt niet voor vergoeding in aanmerking vanuit de aanvullende verzekering. Dit geldt niet voor de opbouw en kroon. De ziektekostenverzekeraar zal deze kosten moeten vergoeden.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de gehele aanvraag voor tandheelkundige hulp na een ongeval goed te keuren. Verzoekster stelt dat zij voldoet aan de voorwaarden van artikel 13.3 van de aanvullende ziektekostenverzekering. In dit artikel is niet beschreven dat de kosten van een implantaat niet worden vergoed. Voor zover verzoekster dit uit de verzekeringsvoorwaarden had moeten opmaken, geldt dat deze zo onduidelijk zijn dat, gelet op artikel 6:238 van het Burgerlijk Wetboek, de voor verzoekster meest gunstige uitleg dient te prevaleren. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat in artikel 13 van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is opgenomen dat de kosten van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat niet voor vergoeding in aanmerking komen, met uitzondering van hetgeen is bepaald onder artikel 13.4. Deze uitsluiting geldt voor alle bepalingen van artikel 13, dus ook voor artikel 13.3 waarin de dekking na een ongeval is beschreven. Het plaatsen van een opbouw ten behoeve van de implantaatkroon en het vervaardigen van een dergelijke kroon dienen geen zelfstandig medisch doel. De commissie overweegt dat geen sprake is van een onduidelijke bepaling als bedoeld in artikel 6:238 tweede lid, BW. Uit de opbouw van artikel 13 van de verzekeringsvoorwaarden valt op te maken dat de kosten van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat zijn uitgesloten. Deze uitsluiting geldt ook voor de tandheelkundige hulp na een ongeval. De enige uitzondering heeft de ziektekostenverzekeraar gemaakt in artikel 13.4 van de verzekeringsvoorwaarden. Nu artikel 13 alleen spreekt over het 'aanbrengen van een tandheelkundig implantaat' en niet over de opbouw of kroon zal de ziektekostenverzekeraar deze kosten wel moeten vergoeden, met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden.

Volledig document openen (pdf)