Verzoekster heeft geen aanspraak op een osteotomie van kaak en kin, omdat geen sprake is van een verminking in de vorm van een passabiliteitsprobleem.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag voor aangezichtschirurgie van 1 december 2022 alsnog dient goed te keuren. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat bij verzoekster geen sprake is van een passabiliteitsprobleem en dat zij om die reden niet voldoet aan de voorwaarde voor een plastisch chirurgische behandeling. De commissie overweegt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard een verzekerde prestatie vormen en dat deze onder bepaalde voorwaarden vanuit de zorgverzekering worden vergoed. Bij een vastgestelde transseksualiteit bestaat aanspraak op aangezichtschirurgie, als sprake is van een verzekeringsindicatie in de vorm van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting. Artikel 21 van de verzekeringsvoorwaarden van de zorgverzekering is hierop gebaseerd. Wat wordt bedoeld met een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking is nader uitgewerkt in de 'Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch-chirurgische aard' van de Vereniging voor Artsen Volksgezondheid (VAV) (hierna: de VAV-Werkwijzer). De VAV-Werkwijzer wordt als richtlijn gehanteerd bij de beoordeling van aanvragen van plastisch chirurgische aard. De commissie sluit hierbij aan. Het Zorginstituut heeft in zijn advies van 20 augustus 2024 opgemerkt dat de haarlijn van verzoekster rond en vrouwelijk oogt. Haar voorhoofd is niet erg hoog en frontal bossing is beperkt aanwezig. Deze kenmerken ogen volgens het Zorginstituut niet storend, mogelijk doordat de wenkbrauwen van verzoekster boogvormig zijn. Daarnaast heeft het Zorginstituut opgemerkt dat de kin en de kaaklijn niet opvallend mannelijk zijn. De beschikbare foto's in het dossier veroorzaken geen schrikreactie. Geconcludeerd wordt dat bij verzoekster niet kan worden gesproken van verminking in de vorm van een passabiliteitsprobleem. De commissie neemt deze conclusie over en beslist dat verzoekster geen aanspraak heeft op de aangevraagde osteotomie (kaak en kin). Het door verzoekster overgelegde proces-verbaal vormt geen onderdeel van het beoordelingskader, zodat hiermee geen rekening kan worden gehouden. De commissie kan zich voorstellen dat verzoekster bij de afwijzing een uitgebreide toelichting had gewild, maar dat betekent nog niet dat de ziektekostenverzekeraar zich niet heeft gehouden aan de Gedragscode. Daarnaast is verzoekster uitgenodigd voor een spreekuurbezoek bij de medisch adviseur van de ziektekostenverzekeraar. In zijn daaropvolgende heroverweging van 5 september 2023 heeft de ziektekostenverzekeraar de reden van afwijzing nader toegelicht. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)