De ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van het geneesmiddel Kaftrio® aan verzoeker te vergoeden.

Verzoeker heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van het geneesmiddel Kaftrio® aan hem te vergoeden. Hij heeft cystic fibrosis en het betreft in zijn geval een unieke genetische mutatie in het CFTR-gen. Alternatieven zijn er voor verzoeker niet.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat het geneesmiddel tot de verzekerde prestaties op grond van de zorgverzekering behoort, mits is voldaan aan de voorwaarde dat sprake is van ten minste een F508del-mutatie in het CFTR-gen. Verzoeker voldoet hieraan niet. Vanwege de mogelijke precedentwerking wil de ziektekostenverzekeraar niet afwijken.
De commissie overweegt dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat het geneesmiddel Kaftrio® niet wordt vergoed aan verzoeker. De commissie komt tot deze conclusie op grond van de volgende redenen: (i) de specifieke combinatie van twee zeldzame genmutaties in het CFTR-gen (W1282X en L297P) bij verzoeker, welke combinatie - onweersproken - in Nederland alleen bij hem voorkomt, waardoor de mogelijkheid tot het verrichten van onderzoek naar de werking van Kaftrio® bij deze genmutaties uiterst beperkt is, (ii) het feit dat de werkzaamheid en effectiviteit van Kaftrio® aannemelijk zijn gemaakt bij verzoeker met behulp van organoïds en het gebruik van het geneesmiddel in de proefperiode, en (iii) deze resultaten dusdanig waren dat als dit de uitkomsten zouden zijn van een uit te voeren onderzoek op een grotere patiëntengroep, de commissie het aannemelijk acht dat ook deze genmutatie in artikel 138 van Bijlage 2, Rzv zou worden opgenomen.
De ziektekostenverzekeraar moet daarom de kosten van dit geneesmiddel aan verzoeker vergoeden.

Volledig document openen (pdf)