Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van het geneesmiddel Saxenda®

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden het geneesmiddel Saxenda® te vergoeden, eventueel uit coulance. Zij heeft hiertoe aangevoerd dat zij vanwege haar bijzondere gezondheidssituatie – verzoekster is erfelijk belast met hartfalen en is rolstoelafhankelijk - niet aan de geldende voorwaarden kan voldoen.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster geen aanspraak heeft op het geneesmiddel Saxenda®, omdat zij niet aan de desbetreffende voorwaarden voldoet. Tot een coulancevergoeding ziet hij geen aanleiding. De commissie overweegt dat verzoekster geen aanspraak heeft op vergoeding van het geneesmiddel Saxenda® ten laste van de zorgverzekering. Uit het advies van het Zorginstituut aan de commissie blijkt dat verzoekster geen verzekeringsindicatie heeft die aanspraak geeft op dit geneesmiddel. Zo heeft verzoekster geen door het RIVM erkende Gecombineerde Leefstijl Interventie gevolgd. Daarnaast had verzoekster op het moment van de aanvraag een BMI van 37 kg/m2 en is niet gebleken dat sprake is van comorbiditeit zoals bedoeld in artikel 141 van bijlage 2 Rzv. De commissie overweegt verder dat het onder de gegeven omstandigheden weigeren van vergoeding op grond van hetgeen tussen partijen is overeengekomen niet leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Ten aanzien van de mogelijkheid van een coulancevergoeding geldt dat de beslissing daarover is voorbehouden aan de ziektekostenverzekeraar. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)