De ziektekostenverzekeraar is niet gehouden declaraties in een andere volgorde af te
wikkelen vanwege het verplicht eigen risico en de mogelijkheid de hiermee verrekende
kosten te claimen bij de reisverzekeraar.

Verzoekster heeft een ongeval gehad in Oostenrijk. De nota’s ter zake heeft zij bij de
ziektekostenverzekeraar ingediend. Doordat deze handmatig zijn verwerkt, waarmee meer
tijd gemoeid was, zijn door Nederlandse zorgaanbieders rechtstreeks ingediende
declaraties eerder afgewikkeld en verrekend met het verplicht eigen risico. Verzoekster
ondervindt hiervan financieel nadeel, omdat zij een bedrag van € 385,- nu niet kan
declareren bij haar reisverzekeraar. Volgens haar zou de ontvangstdatum van de
declaraties bepalend moeten zijn voor de volgorde.
De ziektekostenverzekeraar stelt dat declaraties worden verrekend op volgorde van
betaling. Declaraties van gecontracteerde zorgaanbieders worden rechtstreeks ingediend
en automatisch verwerkt, waardoor deze sneller kunnen worden afgewikkeld.
De commissie overweegt dat in de Zvw en de hierop gebaseerde uitvoeringsbesluiten niets
is geregeld over de volgorde van afwikkeling van declaraties en de verrekening met het
verplicht eigen risico. Ook in de verzekeringsvoorwaarden is hierover niets vermeld. Dit
betekent dat diverse modaliteiten denkbaar zijn, elk met voor- en nadelen. De
ziektekostenverzekeraar heeft op praktische gronden gekozen voor deze variant, die
bovendien juridisch houdbaar is. Dit beleid leidt niet tot een uitkomst die naar maatstaven
van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is of anderszins onrechtmatig. Hierbij speelt
een rol dat verzoekster gebruik kon maken van de EHIC en dat zij tevens de keuze had de
volledige kosten of de – na gebruik van de EHIC – voor eigen rekening gebleven kosten te
declareren bij de ziektekostenverzekeraar dan wel de reisverzekeraar. Aan het claimen van
vergoeding ten laste van de zorgverzekering bij de ziektekostenverzekeraar is inherent dat
het verplicht eigen risico kan worden verrekend. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)