Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2023 de kosten van de behandeling door een psychotherapeut in België moet vergoeden. Dit betreft elf zittingen à € 100,--.

De zorgverzekeraar heeft de aanvraag daartoe afgewezen, omdat geen sprake is van geestelijke gezondheidszorg zoals bedoeld in de polisvoorwaarden. Het is niet aangetoond dat de zorg voldoet aan de geldende kwaliteitseisen en aan de samenwerking die vanuit deze kwaliteitseisen wordt verwacht van transgendernetwerken. Zo staat niet vast dat het maandelijkse multidisciplinaire overleg (MDO) daadwerkelijk plaatsvindt. Het psychologische zorgtraject hangt daarnaast onlosmakelijk samen met de medisch specialistische behandeling en moet vanuit dezelfde DBC worden gefinancierd. De commissie overweegt dat het in dit geval gaat om psychologische begeleiding in het kader van transgenderzorg. Dit is niet aan te merken als geneeskundige of curatieve geestelijke gezondheidszorg, omdat het bij verzoekster niet gaat om het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis of psychiatrische aandoening. Deze zorg kan wel worden vergoed als (onderdeel van) een medisch specialistische behandeling. De zorgverzekeraar heeft in dit kader aangevoerd dat niet is gebleken dat de gestelde maandelijkse MDO's daadwerkelijk hebben plaatsgevonden. Verzoekster heeft echter enkele MDO-verslagen overgelegd, waaruit blijkt dat er in ieder geval vier MDO's zijn geweest. Daarnaast heeft de zorgverzekeraar niet toegelicht waarop hij baseert dat de MDO's maandelijks moeten plaatsvinden. Deze verplichting volgt niet uit de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg - Somatisch. De commissie concludeert daarom dat de argumenten van de zorgverzekeraar geen stand houden en dat verzoekster aanspraak heeft op de geleverde zorg. Verzoekster heeft aangevoerd dat de benodigde zorg niet-tijdig in Nederland beschikbaar was en dat zij om die reden is uitgeweken naar België. De zorgverzekeraar heeft dit onvoldoende weersproken. Dit leidt tot de conclusie dat de zorgverzekeraar verzoekster in het kader van Verordening (EG) nr. 883/2004 dan ook ten onrechte zijn toestemming heeft onthouden. Daarom moet de zorgverzekeraar nagaan welk bedrag op basis van de Belgische sociale ziektekostenverzekering zou zijn vergoed. Als de uitkomst lager is dan de werkelijke kosten ten bedrage van € 1.100,-- heeft verzoekster normaal gesproken op grond van de zorgverzekering recht op aanvulling tot het Nederlandse tarief voor zover dit de werkelijke kosten niet overschrijdt. De commissie is, gezien de bijzondere en specifieke omstandigheden van verzoekster en de wijze waarop een en ander is verlopen, van oordeel dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is als verzoekster, wanneer na tarifering blijkt dat de vergoeding in België lager is dan de onderhavige kosten van € 1.100,--, met een tekort blijft zitten en oordeelt om die reden dat de ziektekostenverzekeraar in dat geval gehouden is verzoekster volledig te suppleren tot het genoemde bedrag van € 1.100,--.

Volledig document openen (pdf)