Verzoeker heeft geen aanspraak op vergoeding van de in Istanbul gemaakte kosten ten laste van de zorgverzekering of de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzoeker heeft de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de door hem te Istanbul, Turkije, gemaakte kosten van een tandheelkundige behandeling na een ongeval, ten bedrage van 233.770,00 TL, te vergoeden. Hij acht het niet redelijk dat hem het toestemmingsvereiste uit de aanvullende ziektekostenverzekering wordt tegengeworpen. De ziektekostenverzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat noch aanspraak bestaat op vergoeding op grond van de zorgverzekering, noch op grond van de ongevallendekking van de aanvullende verzekering. Deze laatste vergoeding is geweigerd, omdat verzoeker geen voorafgaande toestemming heeft gevraagd en niet is gebleken dat verzoeker niet in de gelegenheid is geweest hierover contact met hem te zoeken. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar gesteld dat de behandeling niet alleen was gericht op herstel tot het niveau van de tandheelkundige conditie van vóór het ongeval maar dat deze veel uitgebreider is geweest. De commissie overweegt dat verzoeker geen gebruik heeft gemaakt van het N/Tur 111-formulier. Het is niet aan de commissie om achteraf te beoordelen of en, zo ja, tot welk bedrag de kosten eventueel op basis van de Turkse sociale ziektekostenverzekering hadden moeten worden vergoed. Uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat niet kan worden geconcludeerd dat verzoeker een indicatie had voor bijzondere tandheelkundige hulp. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de in Istanbul gemaakte kosten ten laste van de zorgverzekering. De aanvullende ziektekostenverzekering biedt dekking voor tandheelkundige zorg als gevolg van een ongeval tot maximaal € 10.000,-- per ongeval. In de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is bepaald dat de kosten worden vergoed die moeten worden gemaakt voor zover deze zijn gericht op herstel van de situatie direct voorafgaand aan het ongeval. Een verzekerde heeft geen recht op vergoeding als de indicatie voor de aangevraagde behandeling al vóór het ongeval aanwezig was. Dit is in overeenstemming met de artikelen 7:944 en 7:960 van het Burgerlijk Wetboek (‘BW’), waarin is bepaald dat een verzekerde krachtens de verzekering geen vergoeding zal ontvangen waardoor hij in een duidelijk voordeliger positie zou geraken. De commissie overweegt dat dit laatste aan de orde is, aangezien de bij verzoeker uitgevoerde behandeling veel verder reikt dan alleen het herstel van de schade door het ongeval. Door niet vooraf toestemming te vragen, heeft verzoeker het risico aanvaard dat de in Istanbul gemaakte kosten niet worden vergoed ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering.
De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)