De ziektekostenverzekeraar hoeft orthodontie alleen ten laste van de zorgverzekering te vergoeden als sprake is van een indicatie voor bijzondere tandheelkunde en medediagnostiek of medebehandeling door een andere discipline dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Omdat verzoekster is gestart met de orthodontische behandeling zonder dat zij hiervoor toestemming had van de ziektekostenverzekeraar dient het risico dat het bestaan van een verzekeringstechnische indicatie niet meer kan worden vastgesteld voor haar rekening te komen.

Bij de ziektekostenverzekeraar zijn aanvragen gedaan voor een osteotomie en een orthodontische behandeling. De ziektekostenverzekeraar heeft meegedeeld dat de orthodontische behandeling niet wordt vergoed. De eveneens aangevraagde osteotomie is door de ziektekostenverzekeraar wel goedgekeurd.
Het Zorginstituut heeft verklaard dat niet met zekerheid kan worden vastgesteld dat verzoekster bij aanvang van de orthodontische behandeling een (verzekerings)indicatie had tot orthodontische hulp. Dit komt doordat aan de ene kant informatie ontbreekt en aan de andere kant door het reeds gestart zijn van de orthodontische behandeling. De commissie overweegt dat verzoekster is gestart met de orthodontische behandeling zonder dat zij hiervoor toestemming had van de ziektekostenverzekeraar. Als gevolg hiervan kan het bestaan van een verzekeringstechnische indicatie voor de orthodontische behandeling niet meer worden vastgesteld. Dit laatste dient risico van verzoekster te blijven, en daarom oordeelt de commissie dat de beslissing van de ziektekostenverzekeraar om de aanvraag af te wijzen juist was.

Volledig document openen (pdf)