De ziektekostenverzekeraar is niet gehouden de kosten van de tandheelkundige behandeling te vergoeden.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de aangevraagde tandheelkundige behandeling moet vergoeden ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering, omdat hij in november 2022 op een hard stukje in een krentenbol heeft gebeten. Aangezien verzoeker hierop niet bedacht hoefde te zijn, is sprake van een ongeval. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat in artikel D.8.6 van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is bepaald dat de kosten van mondzorg die het gevolg zijn van het nuttigen van voedsel of drank niet worden vergoed. Het bijten op een hard stukje in een krentenbol is als zodanig aan te merken, zodat de ziektekostenverzekeraar op het verzoek om vergoeding afwijzend heeft beslist. De commissie overweegt dat in artikel D.8.6. van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering is opgenomen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van mondzorg die het gevolg zijn van het nuttigen van voedsel of drank niet vergoedt. In een eerder bindend advies (GcZ, 5 april 2023, SKGZ202202083) heeft de commissie uiteengezet dat een bepaling als opgenomen in voornoemd artikel zo moet worden begrepen dat zowel directe schade als indirecte schade als gevolg van het nuttigen van voedsel of drank is uitgesloten van vergoeding. Het staat tussen partijen vast dat de tandheelkundige schade bij verzoeker is ontstaan door het eten van een krentenbol. Dit betekent dat de in artikel D.8.6 genoemde uitsluiting onverkort van toepassing is. De stelling van verzoeker dat hij niet erop bedacht hoefde te zijn dat er een steen of een hard stukje in de krentenbol zat maakt die conclusie niet anders. De redactie van de bepaling is eenduidig. Daarbij zou het door verzoeker gemaakte onderscheid leiden tot een subjectieve beoordeling, waarbij de uitkomst bovendien afhankelijk is van de omstandigheden van het geval. De uitsluiting geldt daarom zonder meer indien de aanleiding (het nuttigen van voedsel of drank) vaststaat, zoals in dit geval. Ook de stelling van verzoeker dat zijn situatie vergelijkbaar is met die van een verzekerde in een eerder bindend advies van de commissie (GcZ, 6 september 2023, SKGZ202201984) kan niet leiden tot een ander oordeel, omdat de verzekeraar in die zaak in zijn verzekeringsvoorwaarden geen expliciete uitsluiting had opgenomen voor het nuttigen van voedsel of drank, zodat de gemaakte vergelijking niet opgaat. Een en ander leidt ertoe dat de ziektekostenverzekeraar vergoeding van de tandheelkundige behandeling van verzoeker terecht heeft geweigerd. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)