De ziektekostenverzekeraar mag terzake van het PGB vv van verzoekster een bedrag van € 25.324,15 terugvorderen. De ziektekostenverzekeraar moet het entreegeld van € 37,-- aan verzoekster vergoeden. Het meer of anders gevorderde is afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar:
(i) ten onrechte het PGB vv voor de periode van 2 januari 2021 tot en met 1 juli 2021 met terugwerkende kracht heeft beëindigd, (ii) ten onrechte het volledig uitgekeerde PGB vv van € 30.160,40 terugvordert, en dat hij in ieder geval deze vordering dient te verlagen, (iii) ten onrechte de onderzoekskosten ten bedrage van € 619,91 van haar vordert, (iv) haar persoonsgegevens ten onrechte heeft opgenomen in het Externe Verwijzingsregister (hierna: EVR), en (v) de aanvraag van 21 maart 2022 voor een PGB vv alsnog dient goed te keuren.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster fraude heeft gepleegd, dat daarmee de rechtsgrond aan het PGB vv is ontvallen, zodat hij op grond van onverschuldigde betaling hetgeen aan verzoekster werd uitgekeerd mocht terugvorderen, en dat hij daarnaast terecht de genoemde maatregelen heeft genomen.

De commissie overweegt dat verzoekster heeft verklaard dat zij facturen die zij ter declaratie heeft ingediend bij de ziektekostenverzekeraar zelf heeft vervaardigd en dat zij haar zorgverleners deels contant heeft betaald. De daartoe door verzoekster aangevoerde argumenten overtuigen niet. Zelfs bij onbekendheid met de wetgeving had verzoekster moeten weten dat het zelf vervaardigen van facturen, alsof deze van zorgaanbieders afkomstig waren, niet is toegestaan. De verklaring dat zij zorgaanbieders deels contant heeft betaald kan haar hierbij niet baten. De commissie acht, vanwege het voorgaande, het opzet te misleiden bewezen, zodat sprake is van fraude. Op grond van het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (hierna: het Reglement) was het de ziektekostenverzekeraar onder deze omstandigheden toegestaan het PGB vv in te trekken.
Ten aanzien van de hoogte van de vordering overweegt de commissie dat op het bedrag van € 30.160,48 een bedrag van (3 maal € 1612,11= ) € 4.836,33 in mindering moet worden gebracht. Dit betreft betalingen over juli, november en december 2020. Gedurende deze periode ontving verzoekster geen PGB vv, maar ontving zij zorg in natura. Op laatstgenoemde zorg is het Reglement niet van toepassing, terwijl dit voorts geen deel uitmaakt van de onderhavige procedure, zodat de commissie in het kader van dit geschil hierover geen uitspraak kan doen. Het resterende bedrag van € 25.324,15 ter zake het PGB vv is onverschuldigd betaald en mag van verzoekster worden teruggevorderd. De commissie beslist voorts dat, nu fraude bewezen is, de gemaakte onderzoekskosten van verzoekster mochten worden gevorderd. Ter zitting heeft verzoekster verklaard het onderdeel van het verzoek met betrekking tot de registratie van haar persoonsgegevens in het EVR in te trekken zodat dit geen bespreking meer behoeft. De commissie beslist tot slot dat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag van 21 maart 2022 voor een PGB vv terecht heeft afgewezen.

Volledig document openen (pdf)