Verzoekster heeft geen aanspraak op een vetschortresectie (dermolipectomie), zonder navelreinsertie, ten laste van de zorgverzekering.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde vetschortresectie (dermolipectomie), zonder navelreinsertie te vergoeden ten laste van de zorgverzekering.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling niet wordt vergoed, omdat verzoekster niet voldoet aan de geldende voorwaarden. Er is bij haar geen sprake van een verzekeringsindicatie in de vorm van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. De commissie overweegt dat behandelingen van plastisch chirurgische aard, zoals de aangevraagde behandeling, kunnen worden vergoed vanuit de zorgverzekering. Hiervoor gelden voorwaarden, onder andere dat een verzekeringsindicatie in de vorm van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking aanwezig moet zijn. Ten aanzien van de stelling van verzoekster dat de beoordeling van de behandelend arts leidend zou moeten zijn, overweegt de commissie waar het gaat om de zorgverzekering in algemene zin als volgt. Het primaat van de beoordeling of iemand medisch gezien op een bepaalde behandeling is aangewezen ligt bij de behandelend arts. Als deze arts een medische indicatie stelt, is het vervolgens aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of (i) de aldus geïndiceerde behandeling ook onder de dekking van de zorgverzekering valt (of is voldaan aan de criteria ‘plegen te bieden’ en ‘stand van de wetenschap en praktijk’), (ii) bij betrokkene een verzekeringsindicatie bestaat, (iii) is voldaan aan eventuele formele vereisten, en (iv) indien overeengekomen of de behandeling doelmatig is.
In deze zaak blijkt uit het advies van het Zorginstituut dat verzoekster niet voldoet aan de hiervoor genoemde voorwaarde van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. Dit betekent dat verzoekster geen aanspraak heeft op een vetschortresectie (dermolipectomie), zonder navelreinsertie, ten laste van de zorgverzekering. Hetgeen verzoekster heeft aangevoerd over de voordelen van de ingreep, haar stabiele gewicht, mentale problematiek en het voorkómen van zorgkosten in de toekomst, begrijpt de commissie ten volle maar maakt het voorgaande niet anders. Vragen omtrent toepassing van coulance vallen buiten de bevoegdheid van de commissie, terwijl van een ongelijke behandeling van verzoekster niet is gebleken. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)