Verzoeker heeft geen aanspraak op een hogere vergoeding ter zake van de in Oostenrijk gemaakte kosten van helikoptervervoer.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is het resterende bedrag van de door hem ingediende declaratie voor ambulancevervoer per helikopter in Oostenrijk te vergoeden. Ander vervoer was niet mogelijk vanaf de skipiste. Bovendien werd helikoptervervoer in voorgaande jaren wel vergoed door de zorgverzekeraar en zijn de verzekeringsvoorwaarden en regelgeving op dit punt niet gewijzigd. Over het van toepassing zijn van een gemaximeerde vergoeding werd verzoeker niet geïnformeerd. Andere verzekeraars vergoeden de kosten wel volledig. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op een aanvullende vergoeding voor het ambulancevervoer per helikopter. In eerste instantie heeft de zorgverzekeraar gesteld dat helikoptervervoer (bij skiongelukken) geen verzekerde prestatie is voor inwoners van Oostenrijk in het kader van de plaatselijke sociale ziektekostenverzekering. Vervolgens heeft hij aangevoerd dat het bedrag van € 1.020,60 de vergoeding betreft op basis van de Oostenrijkse sociale ziektekostenverzekering. De vergoeding van het bedrag van € 1.810,77 heeft hij aangemerkt als een eenmalige onverplichte coulancevergoeding. De commissie overweegt dat verzoeker tijdens een verblijf in een andere EU-lidstaat, namelijk Oostenrijk, zorg heeft gehad. Artikel 19 van Verordening (EG) nr. 883/2004 is op deze situatie van toepassing. In de situatie van verzoeker is de European Health Insurance Card getoond. Uit de nota blijkt dat de vervoerder een bedrag van € 1.020,60 in mindering heeft gebracht op de kosten van het helikoptervervoer, met de specificatie “advance payment EHIC Alpin”. De zorgverzekeraar heeft uiteenlopende stellingen betrokken ten aanzien van dit bedrag. Verzoeker heeft deze stellingen van de zorgverzekeraar niet bestreden. De commissie neemt als vaststaand aan dat de vergoeding op grond van het Oostenrijkse stelsel hetzij € 0,- hetzij € 1.020,60 bedraagt. Uit de factuur van het helikoptervervoer blijkt dat een bedrag van € 4.783,55 voor rekening van verzoeker is gebleven. Op grond van artikel 25, zesde lid, Verordening (EG) nr. 987/2009 kan een verzekerde ermee akkoord gaan dat de zorgverzekeraar de gemaakte kosten vergoedt binnen de grenzen en volgens de voorwaarden van de tarieven vastgesteld in zijn wetgeving. Nu verzoeker verdere vergoeding vordert op basis van de zorgverzekering gaat de commissie uit van zijn akkoord en zal zij een beoordeling uitvoeren aan de hand van de voorwaarden van die verzekering. De commissie overweegt dat indien sprake is van acute zorg die wordt verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een verzekerde aanspraak heeft op vergoeding van de kosten tot maximaal de geldende tarieven op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Als er geen Wmg-tarief is, dan vergoedt de zorgverzekeraar de kosten tot maximaal de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Voor ambulancevervoer zijn de Wmg-tarieven voor 2023 vastgelegd in de tariefbeschikking Regionale Ambulancevoorzieningen TB/REG-23628-01 van de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: Nza). De maximale vergoeding die kan worden verleend voor het ambulancevervoer bedraagt € 1.810,77 (€ 844,77 voor de inzet van spoedeisende ambulancezorg en € 4,83 per kilometer (met een maximum van 200 kilometer)). Dit bedrag heeft verzoeker reeds van de zorgverzekeraar ontvangen. Verzoeker heeft niet aannemelijk gemaakt dat aanspraak bestaat op vergoeding van het resterende deel van de gemaakte kosten ten laste van de zorgverzekering. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)