De ziektekostenverzekeraar is op de juiste wijze gekomen tot de afwijzing van het PGB vv. De geneeskundige context is onvoldoende onderbouwd.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is hem voor de periode van 29 maart 2024 tot en met 28 december 2025 een PGB vv te verstrekken op basis van 4 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week. Hij ontvangt al 8 jaar een PGB vv, maar bij de meest recente aanvraag zijn ineens nadere voorwaarden gesteld. Volgens verzoeker kan hij niet méér zelfredzaam worden dan hij al is. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de geneeskundige context door de indicerend wijkverpleegkundige in het zorgplan onvoldoende is onderbouwd. Daarom is de aanvraag voor het PGB vv afgewezen. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar de juiste procedure heeft gevolgd om tot de afwijzing van de aanvraag voor het PGB vv te komen. Omdat de indicerend wijkverpleegkundige hiervoor geen akkoord heeft gegeven, is het aan de ziektekostenverzekeraar te onderbouwen hoe hij tot zijn beslissing is gekomen. Dit heeft hij gedaan door te stellen dat de geneeskundige context in het zorgplan door de indicerend wijkverpleegkundige onvoldoende is onderbouwd. Hij heeft hierop een nadere toelichting gegeven. Ook het Zorginstituut komt in zijn voorlopig advies van 16 september 2024 en zijn definitief advies van 19 november 2024 tot de conclusie dat de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd. De commissie neemt die conclusie over en maakt deze tot de hare. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)