Verzoekster heeft geen aanspraak op een orthodontische behandeling ten laste van de zorgverzekering.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden alsnog toestemming te verlenen voor de aangevraagde orthodontische behandeling, ten laste van de zorgverzekering. Volgens verzoekster valt deze behandeling onder de dekking omdat hiervoor een verzekeringsindicatie bestaat in het kader van tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen. Enerzijds is er na chirurgie een overjet van 13 mm, een indicatie die voorkomt op de indicatieve lijst, anderzijds is de orthodontie noodzakelijk om de behandeling van Obstructief Slaap Apneu Syndroom (OSAS) te doen slagen. Daarnaast is voldaan aan de eis van betrokkenheid van andere disciplines dan de tandheelkundige.
De ziektekostenverzekeraar heeft het bestaan van een verzekeringsindicatie gemotiveerd bestreden.
De commissie overweegt dat de kaakchirurgische en de orthodontische behandeling van elkaar moeten worden onderscheiden. De ziektekostenverzekeraar heeft voor de osteotomie toestemming verleend vanwege het bestaan van een ernstige skelettale aandoening. Voor de orthodontische behandeling ontbreekt een verzekeringsindicatie. Zoals blijkt uit de stukken, bestaat in de uitgangssituatie maar een beperkte overbeet en overjet. Voor de behandeling van OSAS is orthodontie niet aangewezen. De andere, door verzoekster aangevoerde niet-tandheelkundige klachten - te weten problemen met ademhalen, eten en slikken - vormen in dit verband evenmin een verzekeringsindicatie. Er is bij verzoekster geen sprake van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, leidend tot een probleem met de tandheelkundige functie. Dat is voldaan aan de bijkomende eis van medediagnostiek of medebehandeling maakt deze conclusie niet anders. Het voorgaande wordt bevestigd door het Zorginstituut in het voorlopig advies van 6 februari 2024 en het definitief advies van 19 maart 2024. De commissie wijst het verzoek af.

Volledig document openen (pdf)