De ziektekostenverzekeraar heeft de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv en de afwijzing moet inhoudelijk voor juist worden gehouden.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de aanvraag voor een PGB vv op basis van 1 uur en 10 minuten Verpleging en 11 uren en 5 minuten Persoonlijke Verzorging per week alsnog wordt goedgekeurd. De ernst en de aard van haar klachten blijkt duidelijk uit de aanvraag en de aanvullende medische stukken die zijn overgelegd.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de geïndiceerde zorg niet navolgbaar is. De ziektekostenverzekeraar ziet de zorgvraag niet terug in de aanvraag en er zijn tegenstrijdigheden met betrekking tot de geneeskundige context. Daarnaast kan de zelfredzaamheid van verzoekster nog bevorderd worden. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv de vereiste zorgvuldigheid in acht heeft genomen door contact te zoeken met de indicerend wijkverpleegkundige. Gelet op de verklaring van de indicerend wijkverpleegkundige was zij het eens met de stelling van de ziektekostenverzekeraar dat de aanvraag niet voldoende was onderbouwd. De ziektekostenverzekeraar heeft voldoende gemotiveerd waarom ook de na de afwijzing ingediende medische stukken niet kunnen leiden tot toekenning van het PGV vv. De commissie volgt de conclusie van het Zorginstituut dat het aannemelijk is dat bij verzoekster sprake is van een zorgvraag, maar dat de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd. De ziektekostenverzekeraar mocht de aanvraag voor het PGB vv daarom afwijzen. Voor toekenning van de door verzoekster gevorderde proceskosten bestaat onder de gegeven omstandigheden geen grond. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)