Verzoekster heeft geen aanspraak op een hogere orthodontievergoeding vanuit haar aanvullende ziektekostenverzekering, omdat uit het beltranscript van de ziektekostenverzekeraar blijkt dat zij juist is voorgelicht.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden haar aanvullende ziektekostenverzekering aan te passen, in die zin dat zij voor haar dochter voor orthodontie een vergoeding krijgt van maximaal € 2.500,- en voor haarzelf voor orthodontie een vergoeding van maximaal € 1.500,-. Volgens verzoekster heeft zij aanspraak op deze hogere bedragen omdat zij verkeerd is voorgelicht over de maximale vergoeding ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de dochter van verzoekster aanspraak heeft op een vergoeding van 80% van de kosten van orthodontie met een maximum van
€ 2.000,-. Als verzoekster haar aanvullende ziektekostenverzekering behoudt, heeft haar dochter vanuit die verzekering nog aanspraak op een bedrag van maximaal € 1.524,03
(€ 2.000,- minus het vergoede bedrag in 2023 van € 475,97).
De ziektekostenverzekeraar heeft verder gesteld dat voor orthodontie vanaf 18 jaar een vergoeding van 80% met een maximum van € 1.000,- geldt gedurende de gehele looptijd van de aanvullende ziektekostenverzekering, met een maximum van € 500,- voor het eerste jaar. Voor orthodontiebehandelingen vanaf 18 jaar moet vooraf bij de ziektekostenverzekeraar een machtiging worden aangevraagd. De machtigingsaanvraag van verzoekster is afgewezen, omdat bij haar geen sprake is van een tandheelkundige afwijking die leidt tot functionele klachten. De ziektekostenverzekeraar heeft voorts verklaard dat verzoekster ten tijde van het telefonisch informatiegesprek juist is voorgelicht. Hij heeft hiervoor het beltranscript overgelegd. Verzoekster is niet meegedeeld dat zij voor orthodontiebehandelingen vanaf 18 jaar vooraf een machtiging moet aanvragen. Om deze reden heeft de ziektekostenverzekeraar uit coulance aangeboden de orthodontiekosten voor 80% te vergoeden met een maximum van € 500,-, gedurende de gehele looptijd van de aanvullende ziektekostenverzekering, zonder dat verzoekster daarvoor een machtiging hoeft aan te vragen.

Volledig document openen (pdf)