Verzekerde heeft aanspraak op de NoTube behandeling in Graz, maar niet op de reis- en verblijfskosten.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de NoTube behandeling van verzekerde in Graz, Oostenrijk, – eventueel gedeeltelijk - te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Ter zitting heeft zij haar verzoek uitgebreid en tevens aanspraak gemaakt op vergoeding van de gemaakte reis- en verblijfskosten. Volgens verzoekster is sprake van verzekerde zorg, die niet onder de Jeugdwet valt, en waarvan de in het buitenland gemaakte kosten moeten worden vergoed tot het marktconforme tarief in Nederland. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de gevraagde behandeling geen verzekerde zorg betreft en dat de kosten daarom niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het gaat naar zijn aard om jeugd-GGZ die onder de Jeugdwet valt, terwijl daarnaast de behandeling niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is. De commissie overweegt dat sprake is van planbare zorg in de zin van artikel 20 van Verordening (EG) nr. 883/2004. De ziektekostenverzekeraar heeft de gevraagde toestemming geweigerd, omdat achtereenvolgens (i) de behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, en indien wel aan dit criterium wordt voldaan, (ii) het zorg betreft die in Nederland onder de Jeugdwet valt, zodat de voorrangsbepaling van artikel 2.1, eerste lid, Bzv van toepassing is. Ten aanzien van (i) wordt in het advies van 30 mei 2024 door het Zorginstituut over de NoTube behandeling van verzekerde opgemerkt dat sprake is van verzekerde zorg. In het advies van 14 augustus 2024 wordt hieraan toegevoegd dat verzekerde niet het online NoTube programma heeft gevolgd, welk programma niet aan de stand van de wetenschap en praktijk voldoet. De volgende vraag is of het hier zorg betreft die in Nederland onder de Jeugdwet valt (ii). Hierover schrijft het Zorginstituut in het advies van 30 mei 2024 dat kan worden geconcludeerd dat het in het geval van verzekerde gaat om somatisch medisch-specialistische zorg die op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt. De ziektekostenverzekeraar heeft ter zitting verklaard dat hij naar aanleiding hiervan heeft besloten de NoTube behandeling ten laste van de zorgverzekering te vergoeden. Partijen zijn hierover dan ook niet meer verdeeld. De commissie dient vervolgens nog te beslissen over de hoogte van de vergoeding. De ziektekostenverzekeraar heeft ter zitting DBC-zorgproductcode 990416016 voorgesteld. De commissie heeft het Zorginstituut gevraagd of deze DBC-zorgproductcode passend is in de situatie van verzekerde. Het Zorginstituut heeft hierover meegedeeld dat DBC-zorgproductcode 991216004 met declaratiecode 14E273 het meest passend lijkt te zijn bij de uitgevoerde behandeling. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en overweegt verder dat de NoTube behandeling in Graz is uitgevoerd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Verzekerde heeft daarom ten laste van de zorgverzekering aanspraak op vergoeding van de kosten met inachtneming van de artikelen 3 en 18.2, en het 'overzicht maximale vergoedingen buitenlandse ziekenhuizen 2023’. Uit het voorgaande volgt tevens dat de gevraagde toestemming op basis van artikel 20 van Verordening (EG) nr. 883/2004 ten onrechte door de ziektekostenverzekeraar werd geweigerd. Artikel 26 in samenhang met artikel 25 van Verordening (EG) nr. 987/2009 noemt als één van de mogelijkheden dat het bevoegde orgaan achteraf nagaat welke vergoeding zou zijn verleend op basis van de sociale ziektekostenverzekering van de lidstaat van verblijf (‘tarifering’). Verzoekster heeft verklaard hiervan geen gebruik te willen maken. Ter zitting heeft verzoekster verzocht om vergoeding van de reis- en verblijfkosten. Het Zorginstituut heeft opgemerkt dat reis- en verblijfskosten die verband houden met de behandeling van verzekerde in Oostenrijk niet voor vergoeding in aanmerking komen ten laste van de zorgverzekering. De commissie onderschrijft dit zodat bedoelde kosten voor eigen rekening blijven. Aangezien het verzoek gedeeltelijk wordt toegewezen, acht de commissie gronden aanwezig de ziektekostenverzekeraar te verplichten het door verzoekster voor de onderhavige procedure betaalde entreegeld van € 37,- te vergoeden. De commissie wijst het verzoek met inachtneming van het voorgaande toe.

Volledig document openen (pdf)