Verzoekster heeft aanspraak op 100% van het gemiddeld afgesproken tarief in verband met de door haar bij een niet-gecontracteerde GGZ-zorgaanbieder afgenomen zorg.

Verzoekster is van mening dat zij niet terecht kon bij een door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en om die reden volledige vergoeding dient te ontvangen voor de kosten van de door haar bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder afgenomen zorg. Volgens de ziektekostenverzekeraar was de zorg die verzoekster nodig had, tijdig beschikbaar bij een door hem gecontracteerde zorgaanbieder. Hij heeft in dat kader ook een zorgaanbieder genoemd. Verzoekster heeft, mede onder aanhaling van een verklaring van de verwijzende zorgaanbieder van 21 maart 2024, aangevoerd dat de genoemde zorgaanbieder niet geschikt was haar te behandelen. Zij heeft vervolgens ervoor gekozen zich te wenden tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Gelet op het contract tussen de verwijzende zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar, lag het op de weg van de ziektekostenverzekeraar met de door hem gecontracteerde partij afspraken te maken over een eventuele doorverwijzing. De verwijzende zorgaanbieder heeft ervoor gekozen verzoekster door te verwijzen naar een niet door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en heeft daarnaast behandeling bij de door de ziektekostenverzekeraar genoemde zorgaanbieder ontraden. De ziektekostenverzekeraar kan verzoekster onder deze omstandigheden niet tegenwerpen dat zij hieraan gevolg heeft gegeven. De in de voorwaarden genoemde korting kan verzoekster om die reden niet worden opgelegd, en zij kan met succes een beroep doen op het bepaalde in artikel A.20, waarmee zij recht heeft op een vergoeding van 100% van het gemiddelde afgesproken tarief. Het verzoek wordt daarom toegewezen.

Volledig document openen (pdf)