Het oordeel van een door de ziektekostenverzekeraar ingeschakeld bureau kan niet in de plaats komen van de indicatiestelling van de indicerend wijkverpleegkundige. De geneeskundige context is door deze wijkverpleegkundige niet goed onderbouwd. De aanvraag voor het PGB vv mocht daarom als niet navolgbaar worden afgewezen. Er is dan voorts geen reden contact te zoeken met de indicerend wijkverpleegkundige om te spreken over de gestelde indicatie.

Verzoekster heeft na een ongeval in 1996 diverse lichamelijke beperkingen, waaronder chronische pijn, slijtage van haar heup en twee hernia's in de rug. Zij ontvangt al jarenlang zorg van haar echtgenoot, welke zorg wordt bekostigd met een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar heeft verzoekster voor de periode van 1 januari 2020 tot 1 juni 2020 een PGB vv toegekend, maar heeft vervolgens het bureau Platform VmZ ingeschakeld om de indicatie opnieuw te beoordelen. Deze kwam tot het oordeel dat het niet zou gaan om zorg zoals wijkverpleegkundigen die plegen te bieden. De ziektekostenverzekeraar wees de aanvraag voor het PGB vv vervolgens af.
De commissie is met het Zorginstituut van oordeel dat een mening van een door de ziektekostenverzekeraar ingeschakeld bureau niet kan komen in de plaats van de initiële indicatiestelling, maar slechts kan dienen als onderbouwing van het standpunt van de ziektekostenverzekeraar ten aanzien van die indicatiestelling. Het Zorginstituut concludeert in zijn advies van 7 juli 2021 dat in het zorgplan, zoals dat door de indicerend wijkverpleegkundige is opgesteld, de geneeskundige context van de geïndiceerde zorg met betrekking tot douchen, wassen en aankleden in de ochtend, ondersteuning bij het omkleden voor de nacht en ondersteuning bij de toiletgang onvoldoende is onderbouwd. Het Zorginstituut adviseert daarom tot afwijzing van het verzoek. De commissie volgt het advies van het Zorginstituut en maakt de conclusie hiervan tot de hare. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar mocht besluiten de aanvraag voor het PGB vv af te wijzen, omdat de gestelde indicatie niet navolgbaar was. Onder deze omstandigheden bestaat voorts geen aanleiding contact te zoeken met de indicerend wijkverpleegkundige om te spreken over een aanpassing van deze indicatie.

Volledig document openen (pdf)