Verzoekster heeft aanspraak op vergoeding van een vaginaplastiek. Ten aanzien van de vergoeding geldt één DBC. De declaraties voor juridische bijstand hoeft de ziektekostenverzekeraar niet te vergoeden.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de gemaakte kosten van een vaginaplastiek in het kader van een behandeltraject bij T-cendent, ten bedrage van € 15.679,52 te vergoeden en daarnaast te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar, op grond van artikel 6:96 BW, aan haar een passende vergoeding moet verlenen. In dit verband heeft zij gesteld dat zij het recht van vrije artsenkeuze heeft en dat het niet volledig vergoeden van de door haar gemaakte kosten op gespannen voet staat met het hinderpaalcriterium. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten aanvankelijk afgewezen omdat T-cendent niet voldoet aan de toepasselijke kwaliteitseisen. Later is hij hierop teruggekomen, maar voor volledige vergoeding van de operatie ziet hij nog steeds geen grond.
De commissie overweegt dat het geschil thans enkel nog de hoogte van de vergoeding voor de inmiddels uitgevoerde vaginaplastiek betreft. Door het Zelfstandig Behandelcentrum (ZBC) zijn ter zake twee DBC's in rekening gebracht. Volgens verzoekster moeten beide worden vergoed. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard alleen DBC 15D177 (‘grote en zeer uitgebreide hersteloperatie door een plastisch chirurg’) aan verzoekster te vergoeden. De commissie ziet niet in waarom DBC 15D197 (‘grote en uitgebreide hersteloperatie door een plastisch chirurg’) zodanig andersoortige activiteiten en verrichtingen betreft dat kan worden gesproken van een separaat uit te voeren beleid ten aanzien van de zorgvraag, waarvoor het bijbehorende tarief naast dat van DBC 15D177 als parallel zorgtraject in rekening zou mogen worden gebracht, althans door de ziektekostenverzekeraar zou moeten worden vergoed, nu de commissie immers niet bevoegd is te oordelen over het declareren door de ZBC. De operatie is uitgevoerd in een ZBC. De kosten van de aldaar verleende zorg worden, op grond van artikel 18.7 van de verzekeringsvoorwaarden, tot ten hoogste 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat hij DBC 15D177 conform de polisvoorwaarden aan verzoekster zal vergoeden. Ter zitting heeft hij onweersproken gesteld dat in de bedragen - die genoemd zijn in het e-mailbericht van 26 augustus 2022 - de 80% van het gemiddeld gecontracteerd tarief reeds is verdisconteerd, hetgeen voor deze DBC neerkomt op een bedrag van € 4.064,85. De verwijzing in dit verband, door verzoekster, naar het zogenoemde hinderpaalcriterium treft geen doel. De op het gemiddeld gecontracteerde tarief toegepaste korting van 20% is niet zodanig dat deze voor de gemiddelde zorggebruiker een feitelijke hinderpaal vormt. Ten aanzien van de stelling van verzoekster dat zij, op basis van het e-mailbericht van
26 augustus 2022, had verwacht beide DBC's vergoed te krijgen, merkt de commissie op dat de juistheid hiervan niet valt te controleren zonder te weten welke vraag door verzoekster is gesteld, en waarop dit antwoord is gevolgd. Van een toezegging, leidend tot een hogere vergoeding, is daarom niet gebleken. Verzoekster heeft de declaraties van haar gemachtigde voor rechtsbijstand aan de commissie gestuurd met het verzoek deze vergoed te krijgen. Ter zitting heeft de commissie opgemerkt dat een specificatie van de declaraties moet worden meegestuurd, omdat artikel 6:96 BW alleen ziet op de vergoeding van buitengerechtelijke kosten. Uit de toegestuurde declaraties is niet te herleiden of en zo ja, welke declaraties zien op buitengerechtelijke kosten ten laste van verzoekster. Daarbij neemt de commissie in aanmerking dat de desbetreffende facturen niet op naam staan van verzoekster, maar op naam van een rechtspersoon en dat de declaraties slechts vermelden "wegens verstrekte juridische hulp". Ten overvloede overweegt de commissie dat op grond van artikel 21 van het Reglement van de commissie elke partij in beginsel de eigen kosten draagt. Dit onderdeel van het verzoek wordt daarom afgewezen.

Volledig document openen (pdf)