Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de kronen, te plaatsen op de in Spanje aangebrachte implantaten, en de bijbehorende kosten.

Bij verzoekster zijn in Spanje, nadat de pijler van de tandheelkundige brug door een ongeval beschadigd was geraakt en dit element moest worden getrokken, twee implantaten aangebracht. Na terugkomst in Nederland heeft verzoekster bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag ingediend voor vergoeding van de vervolgbehandeling, bestaande uit het plaatsen van kronen op de implantaten, ten laste van de ongevallendekking van de aanvullende ziektekostenverzekering.
De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat de CEREC-brug - die moest worden doorgezaagd - vóór het ongeval reeds als verloren moest worden beschouwd. Het betreft volgens de ziektekostenverzekeraar uitgestelde zorg.
De commissie overweegt dat met betrekking tot de destijds aanwezige CEREC-brug geldt dat vóór het ongeval sprake was van een sinds 2015 of 2016 functionerende brug. Voorts blijkt uit de behandelhistorie niet dat de tandarts van verzoekster een noodzaak tot vervanging zag. Het moet er daarom voor worden gehouden dat het hier geen uitgestelde zorg betreft.
Op grond van de aanvullende ziektekostenverzekering bestaat aanspraak op herstel naar de toestand zoals deze bestond vóór het ongeval of die deze naar de stand van de wetenschap en praktijk redelijkerwijs benadert. In dit geval is voor het herstel gekozen voor implantaten ter plaatse van de elementen 24 en 26, met hierop kronen, ter vervanging van de verloren gegane brug. Door verzoekster is gesteld dat dit het enige alternatief was, en dat daarom is voldaan aan voornoemde voorwaarde. De ziektekostenverzekeraar heeft dit gemotiveerd bestreden.
De commissie stelt voorop dat zij bij de beoordeling, de aangevraagde behandeling als uitgangspunt neemt. Deze ziet op het plaatsen van kronen op implantaten. Geconstateerd kan worden dat verzoekster, door de gemaakte keuze, in een duidelijk voordeliger positie komt te verkeren. Met name vanwege het aanbrengen van een implantaat ter plaatse van het vóór het ongeval reeds ontbrekende element 26 - waarop blijkens de aanvraag een kroon wordt geplaatst - staat zonder meer vast dat de behandeling verder reikt dan alleen het herstel van de schade door het ongeval. Die schade betrof immers het verlies van element 24 en de brug 23-25. Daarnaast is door verzoekster niet aannemelijk gemaakt dat het aanbrengen van een of meer implantaten met hierop kronen inderdaad de enige behandeloptie was teneinde de oorspronkelijke toestand te herstellen. Een inhoudelijke onderbouwing hiervan ontbreekt. Omdat de implantaten al zijn aangebracht, kunnen eventuele alternatieven die mogelijk wél onder de dekking zouden zijn gevallen thans niet meer worden onderzocht. Dit laatste ligt in de risicosfeer van verzoekster zodat het bepaalde in artikel C.12.1 van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering haar kan worden tegengeworpen. Dat zij aanvankelijk niet bekend was met het bestaan van de ongevallendekking maakt het voorgaande niet anders.

Volledig document openen (pdf)