De zorgverzekeraar heeft niet de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar aan verzoekster een PGB vv toe te kennen conform de gestelde indicatie.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is aan haar een PGB-vv te verstrekken op basis van 19 uren en 50 minuten Persoonlijke Verzorging per week. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat de geneeskundige context onvoldoende is onderbouwd en dat de maximale zelfredzaamheid van verzoekster nog niet is bereikt. Daarnaast is de situatie van verzoekster niet stabiel, waardoor onvoldoende zicht is op het langdurig aangewezen zijn op de aangevraagde Persoonlijke Verzorging.
De commissie overweegt dat de zorgverzekeraar geen zorgvuldige procedure heeft gevolgd bij de beoordeling van de aanvraag PGB-vv. De zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de aanvraag contact opgenomen met de indicerend wijkverpleegkundige. Uit de door de zorgverzekeraar overgelegde telefoonnotities blijkt niet dat er is gesproken over de inhoud van de indicatie, waarbij de wijkverpleegkundige in de gelegenheid is gesteld de geneeskundige context nader te onderbouwen. Ook blijkt niet van een akkoord van de wijkverpleegkundige tot afwijzing van de aanvraag. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar de zorgverzekeraar te verplichten alsnog een PGB-vv op basis van 19 uren en 50 minuten Persoonlijke Verzorging per week aan verzoekster toe te kennen.

Volledig document openen (pdf)