Verzoeker heeft, bij ontbreken van een indicatie hiervoor, geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de klinische GGZ-behandeling, maar wel op – gedeeltelijke – vergoeding van de kosten van de daaropvolgende ambulante GGZ-behandeling.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar alsnog de kosten moet vergoeden van zowel de klinische als de daarop volgende ambulante GGZ-behandeling bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder U-Center. De ziektekostenverzekeraar heeft eerder aan verzoeker meegedeeld dat de kosten van de behandeling door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder worden vergoed, en wel op basis van 75% van het NZa-tarief. Verzoeker vertrouwde er daarom op dat hij de kosten grotendeels vergoed zou krijgen. De ziektekostenverzekeraar heeft nagelaten hem erop te wijzen dat hij voorafgaand aan de behandeling een aanvraag moest indienen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat de klinische behandeling niet voor vergoeding in aanmerking komt, omdat niet is voldaan aan de verzekeringsvoorwaarden. Als gevolg hiervan bestaat evenmin aanspraak op vergoeding van het ambulante deel van de behandeling, aangezien dit onlosmakelijk is verbonden met de klinische behandeling. De commissie overweegt dat verzoeker ten tijde van de opname geen indicatie had voor een klinische behandeling. Dit volgt uit het advies van het Zorginstituut van 27 juli 2024. Verzoeker heeft daarom geen aanspraak op (gedeeltelijke) vergoeding van de hiermee gemoeide kosten. Verzoeker heeft wel aanspraak op (gedeeltelijke) vergoeding van de kosten van de ambulante behandeling. Anders dan door de ziektekostenverzekeraar is gesteld, is de ambulante behandeling namelijk niet onlosmakelijk verbonden met de klinische behandeling.

Volledig document openen (pdf)