Verzoeker heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van een orthodontische behandeling vanuit de zorgverzekering of de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzoeker heeft een ongeval met zijn fiets gehad, waarbij hij op zijn gezicht is gevallen. Bij deze val is een element verloren gegaan en zijn drie andere elementen verschoven geraakt. Om de schade te herstellen zijn bij de ziektekostenverzekeraar verschillende aanvragen ingediend, waaronder een voor een orthodontische behandeling. De ziektekostenverzekeraar heeft beslist dat de aangevraagde tandheelkundige behandelingen (gedeeltelijk) worden vergoed ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. De aangevraagde orthodontische behandeling komt daarentegen niet voor vergoeding in aanmerking omdat het maximum van € 700,- al werd vergoed, en onder de ongevalsbepaling hiervoor geen dekking bestaat. Verzoeker stelt zich op het standpunt dat deze beslissing niet juist is omdat (i) sprake is van een ongeval en alle schade aan het gebit die hiervan het gevolg is dient te worden vergoed, en (ii) hem telefonisch is toegelicht dat de orthodontische behandeling niet wordt vergoed omdat deze langer dan twee jaar zou duren, hetgeen echter niet het geval is.
De commissie overweegt dat de aangevraagde orthodontische behandeling niet voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de zorgverzekering, omdat verzoeker geen verzekeringsindicatie heeft voor bijzondere tandheelkunde, dat wil zeggen dat bij hem geen aandoening aanwezig is die in ernst vergelijkbaar is met oligodontie of schisis. Met dit oordeel wordt het advies van het Zorginstituut gevolgd. Omdat vergoeding van orthodontische kosten op grond van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering mogelijk is tot € 700,- - welk bedrag al werd besteed - en deze kosten onder de ongevalsbepaling expliciet zijn uitgesloten, bestaat op grond van deze verzekering evenmin aanspraak.
Voor zover verzoeker stelt dat hem door een medewerker van de ziektekostenverzekeraar bepaalde telefonische toezeggingen zijn gedaan, in die zin dat bij hem de indruk is gewekt dat een orthodontische behandeling die binnen twee jaar wordt afgerond wél onder de dekking valt, geldt dat verzoeker dit niet aannemelijk heeft gemaakt. De commissie wijst het verzoek dan ook af.

Volledig document openen (pdf)