Verzoekster heeft aanspraak op een adequaat functionerend hulpmiddel, zodat de ziektekostenverzekeraar de reeds betaalde vergoeding niet mag terugvorderen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van het door twee zorgaanbieders – hierna: A en B – aan haar geleverde incontinentiemateriaal te vergoeden. Ook verzoekt zij de commissie te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan haar vergoedt. De ziektekostenverzekeraar heeft vastgesteld dat in de periode van 11 januari 2021 tot en met 30 maart 2022 door verzoekster bij twee verschillende zorgaanbieders incontinentiemateriaal werd afgenomen. Op grond van het verzekeringsreglement Hulpmiddelen (hierna: het Reglement) was dit niet toegestaan. Achtergrond hiervan vormt het gegeven dat met de zorgaanbieders een lumpsum is afgesproken. Verzoekster kon al het benodigde incontinentiemateriaal afnemen bij zorgaanbieder B. De ziektekostenverzekeraar heeft daarom het aan zorgaanbieder A rechtstreeks uitgekeerde bedrag teruggevorderd. Zorgaanbieder A stuurde hierop een nota aan verzoekster, die zij ter declaratie bij de ziektekostenverzekeraar indiende. Deze ging eerst over tot vergoeding, maar vorderde het uitgekeerde bedrag, onder verwijzing naar het Reglement, nadien van verzoekster terug. De commissie stelt vast dat tussen partijen niet in geschil is dat bij verzoekster sprake is van twee indicaties voor incontinentiemateriaal. Op welk type materiaal en welke hoeveelheid zij was aangewezen is echter niet objectief te bepalen omdat de ziektekostenverzekeraar geen meerwaarde zag in een door het Zorginstituut Nederland geadviseerd onderzoek hiernaar. De vraag is of haar kan worden tegengeworpen dat zij het incontinentiemateriaal niet bij één zorgaanbieder heeft afgenomen, zoals het Reglement bepaalt. Verzoekster heeft hiertoe een aantal argumenten aangevoerd die – samengevat – erop neerkomen dat deze in artikel 5.6.1. van het Reglement opgenomen voorwaarde haar niet kan worden tegengeworpen. De commissie overweegt dat verzoekster onweersproken heeft gesteld dat zij navraag heeft gedaan bij zorgaanbieder B en dat deze het door haar benodigde incontinentiemateriaal niet kon leveren. Daarmee staat vast dat zij niet de beschikking had over adequaat functionerende hulpmiddelen. Gelet hierop mag de ziektekostenverzekeraar het bedrag van € 1.272,60 voor de leveranties door zorgaanbieder A niet terugvorderen. De commissie wijst het verzoek toe en beslist tevens dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoekster dient te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)