Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van verwijdering van borstprothesen in Iran.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de door haar gedeclareerde kosten ter zake van de verwijdering van borstprothesen in Iran, vermeerderd met de wettelijke rente hierover vanaf 8 juni 2022 tot aan de dag van algehele voldoening, tegen behoorlijk bewijs van kwijting alsnog en wel binnen 14 dagen na de beslissing te vergoeden. Verder heeft verzoekster de commissie verzocht de ziektekostenverzekeraar in de proceskosten te veroordelen.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat geen sprake was van acute zorg en dat verzoekster daarom op grond van artikel 21 van de voorwaarden van de zorgverzekering een verwijzing diende te hebben en dat zij vooraf toestemming had moeten vragen voor de ingreep. Nu dit niet is gebeurd, bestaat geen aanspraak op vergoeding van de kosten.
De commissie overweegt dat de uitgevoerde ingreep een behandeling van plastisch chirurgische aard betreft en dat hier op grond van artikel 21 van de voorwaarden van de zorgverzekering aanspraak op kan bestaan. Voorwaarden hierbij zijn dat er sprake moet zijn van een gerichte verwijzing door een huisarts of medisch specialist én dat voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar moet zijn verkregen. Op grond van artikel 1.9 van de voorwaarden van de zorgverzekering gelden de eisen van een verwijzing en toestemming niet als sprake is van acute zorg. Het Zorginstituut komt in zijn advies aan de commissie tot de conclusie dat van een acute situatie niet is gebleken. De commissie overweegt dat verzoekster daarom een gerichte verwijzing én voorafgaande toestemming van de ziektekostenverzekeraar nodig had, en beide ontbreken. Ook indien het ontbreken van een gerichte verwijzing en van de voorafgaande toestemming verzoekster niet zouden kunnen worden tegengeworpen, kan dit niet leiden tot vergoeding, omdat op basis van de beschikbare informatie niet blijkt dat verzoekster redelijkerwijs was aangewezen op de uitgevoerde ingreep. De commissie wijst dit onderdeel van het verzoek om die reden af. Ook het onderdeel van het verzoek dat betrekking heeft op de vergoeding van de proceskosten wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)