Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten die verband houden met de behandeling van erflater in Tunesië in 2022 alsnog volledig moet vergoeden

De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij per abuis een deel van de kosten heeft vergoed, omdat erflater op het declaratieformulier had verklaard dat het spoedeisende zorg betrof. Later is gebleken dat het om planbare zorg ging. De ziektekostenverzekeraar heeft besloten de uitgekeerde vergoeding niet terug te vorderen. Voor het overige geldt dat van een deel van de gedeclareerde kosten geen nota is overgelegd, zodat alleen al om die reden de kosten niet kunnen worden vergoed. De gedeclareerde reiskosten vallen niet onder de dekking van de zorgverzekering. En een deel van de gedeclareerde apotheeknota's heeft betrekking zelfzorgmiddelen, waarvoor op grond van de zorgverzekering geen vergoeding mogelijk is. De commissie overweegt dat erflater naar Tunesië is gereisd om daar zorg af te nemen. Hij heeft geen gebruik kunnen of willen maken van de mogelijkheden die het verdrag biedt. Voor de commissie vormt dit een gegeven. Op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering had verzoeker voor planbare zorg, zoals hier aan de orde, een voorafgaande verwijzing nodig. Deze had hij echter niet. Daarom komen de kosten van de medisch specialistische zorg in Tunesië niet voor vergoeding in aanmerking op grond van de zorgverzekering. Dat de ziektekostenverzekeraar deze kosten per abuis toch gedeeltelijk heeft vergoed, en de uitgekeerde vergoeding niet terugvordert, maakt het voorgaande niet anders. Bij de geneesmiddelen die door de ziektekostenverzekeraar niet zijn vergoed, gaat het onweersproken om zelfzorgmiddelen die niet zijn opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem (GVS) en om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komen. Fer Plus Sirop is wel opgenomen in het GVS, maar hiervan is niet gebleken dat dit aan erflater is voorgeschreven door een arts. Op dit middel bestaat daarom geen aanspraak ten laste van de zorgverzekering. De door erflater gedeclareerde reiskosten hebben betrekking op de overtocht per veerboot van Marseille (Frankrijk) naar Tunis (Tunesië) v.v.. Deze kosten komen niet voor vergoeding in aanmerking, omdat niet is voldaan aan de geldende polisvoorwaarden. De gedeclareerde 'verblijfskosten' komen evenmin voor vergoeding in aanmerking, omdat geen sprake is geweest van een opname in het ziekenhuis. Daarnaast ontbreekt een nota van deze kosten. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)