De (poli)klinische No-Tube behandeling is verzekerde zorg in het kader van de zorgverzekering en verzekerde was hierop redelijkerwijs aangewezen. De gevraagde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 werd daarom ten onrechte geweigerd. Tarifering leidt echter niet tot een hogere vergoeding dan op basis van de zorgverzekering.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is de kosten van de No-Tube behandeling van verzekerde in Graz, Oostenrijk, te vergoeden. Volgens verzoekster is sprake van zorg die niet onder de Jeugdwet valt, en waarvan de kosten moeten worden vergoed ten laste van de zorgverzekering, op basis van het marktconforme tarief. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat de aangevraagde behandeling geen verzekerde zorg betreft en dat de kosten daarom niet voor vergoeding in aanmerking komen. Het gaat naar zijn aard om jeugd-GGZ die onder de Jeugdwet valt, terwijl daarnaast de behandeling niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat de klinische No-Tube behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. In een latere brief heeft het Zorginstituut hieraan toegevoegd dat dit ook geldt voor de poliklinische behandeling, zoals verzekerde deze in Graz heeft ondergaan. Verzekerde was redelijkerwijs aangewezen op de zorg. De verwijzing naar de Jeugdwet treft geen doel, nu de oorzaak bij verzekerde van somatische aard is. Dit betekent dat de kosten van de behandeling in Graz onder de dekking van de zorgverzekering vallen en dat de gevraagde toestemming op grond van Verordening (EG) nr. 883/2004 ten onrechte werd geweigerd. De zorgverzekeraar heeft ter zitting verklaard dat hij heeft besloten de No-Tube behandeling ten laste van de zorgverzekering te vergoeden. Partijen zijn dan ook niet meer verdeeld over de vraag of het verzekerde zorg betreft waarop verzekerde redelijkerwijs was aangewezen. De commissie dient vervolgens nog te beslissen over de hoogte van de vergoeding. Het Zorginstituut heeft hierover meegedeeld dat DBC-zorgproductcode 991216004 met declaratiecode 14E273 het meest passend lijkt te zijn bij de uitgevoerde behandeling. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en overweegt verder dat de No-Tube behandeling in Graz is uitgevoerd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Verzekerde heeft daarom ten laste van de zorgverzekering aanspraak op een vergoeding van € 1.760,88,-. Omdat de gevraagde toestemming op grond van de verordening - achteraf gezien - ten onrechte werd geweigerd, is door de zorgverzekeraar een verzoek tot tarifering bij het Oostenrijkse uitvoeringsorgaan van de sociale ziektekostenverzekering gedaan. Dit heeft niet geleid tot een hogere vergoeding voor de behandeling. De reis- en verblijfskosten komen volgens het advies van het Zorginstituut niet voor vergoeding in aanmerking. De commissie volgt het Zorginstituut hierin en wijst het verzoek gedeeltelijk toe.

Volledig document openen (pdf)