Verzoeker heeft een indicatie voor hoortoestellen categorie 5 en is niet redelijkerwijs aangewezen op de door hem aangeschafte buitencategorie hoortoestellen. Vanwege de uitingen hierover van de ziektekostenverzekeraar mocht hij daarvoor wel kiezen en heeft hij aanspraak op een vergoeding op basis van 75% van het bedrag dat de ziektekostenverzekeraar vergoedt voor hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie. Het verzoek tot schadevergoeding wordt afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van de door hem aangeschafte hoortoestellen van het merk Starkey, type AI 2400 Evolo AI 2400 RIC R, te vergoeden op basis van 75% van het bedrag dat twee hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie 5 kosten. Hierbij heeft hij verwezen naar het Hoorprotocol, de verzekeringsvoorwaarden, het toepasselijke reglement en de website van de ziektekostenverzekeraar. Het hanteren van nadere voorwaarden is zijns inziens niet toegestaan. Tevens werd in een vergelijkbare situatie aan een andere verzekerde wel een dergelijke substitutievergoeding verleend. Daarnaast vordert verzoeker van de ziektekostenverzekeraar een bedrag van totaal € 2.224,- ter zake van de kosten van rechtsbijstand. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat conform het Hoorprotocol de Amsterdamse Vragenlijst moet worden ingevuld en overgelegd. Tevens moeten twee verschillende hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie zijn geprobeerd. In het geval van verzoeker is hiervan afgeweken en daarom is geen vergoeding van de door hem aangeschafte buitencategorie hoortoestellen mogelijk. De commissie concludeert op basis van het nader voorlopig advies van het Zorginstituut dat verzoeker redelijkerwijs was aangewezen op hoortoestellen uit categorie 5. Niet gebleken is dat verzoeker hiermee niet uit kon en dat hij was aangewezen op hoortoestellen uit de buitencategorie. Dit betekent dat verzoeker geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten ten laste van de zorgverzekering. Op de website van de ziektekostenverzekeraar staat echter vermeld dat indien de verzekerde kiest voor een hoortoestel uit een hogere categorie, de kosten voor maximaal 75% worden vergoed op basis van de geïndiceerde categorie. Dit betekent dat verzoeker aanspraak heeft op een vergoeding ter hoogte van 75% van het bedrag dat de ziektekostenverzekeraar vergoedt voor twee hoortoestellen uit de geïndiceerde categorie 5. Dit betreft volgens opgave van verzoeker een bedrag van totaal € 1.040,22. Het verzoek wordt in die zin toegewezen. Voor het inschakelen van rechtsbijstand bestond geen grond, zodat het verzoek tot schadevergoeding wordt afgewezen. Wel dient de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoeker te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)