Verzoeker heeft geen aanspraak op de aangevraagde orthodontische behandeling ten laste van de zorgverzekering. De oorspronkelijke indicatie (palatoschisis) is na een eerder herstel niet meer aan de orde. De thans aanwezige afwijking leidt niet tot een zeer ernstige functiestoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoeker heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de aanvraag van 19 juli 2024 voor een orthodontiebehandeling ten laste van de zorgverzekering goed te keuren. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker in het verleden orthodontische behandelingen heeft gehad, waardoor nu geen sprake meer is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis, leidend tot een ernstig functieprobleem in het kader van zijn schisis. De commissie overweegt dat de aanspraak op orthodontie in bijzondere gevallen is geregeld in artikel B.12.3. van de voorwaarden van de zorgverzekering. Hierin staat dat aanspraak bestaat op deze zorg bij een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel. Uit de Nota van Toelichting bij het Besluit zorgverzekering volgt dat het hierbij moet gaan om een situatie die in ernst vergelijkbaar is met schisis. Daarnaast moet medediagnostiek of medebehandeling door andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn. Dit betekent dat betrokkene niet uitsluitend door de orthodontist mag worden behandeld. Het voorgaande is gebaseerd op artikel 2.7, derde lid, van het Besluit zorgverzekering. De commissie overweegt verder dat het Zorginstituut in zijn advies van 4 juni 2024 heeft opgemerkt dat het oorspronkelijke functieprobleem van verzoeker (de palatoschisis) is verholpen, waardoor die indicatie niet meer aanwezig is. Getoetst dient te worden of er een nieuw functieprobleem is ontstaan. In dat verband geldt dat bij verzoeker weliswaar een groeistoornis bestaat, maar geen mesiorelatie (Klasse III) met een omgekeerde overjet van meer dan 3,5 mm. Hiermee is geen sprake van een zeer ernstige functiestoornis van het tand-kaak-mondstelsel, aldus het Zorginstituut. De commissie ziet in het door verzoeker gestelde geen reden van het advies van het Zorginstituut af te wijken. Dit betekent dat hij geen aanspraak heeft op de aangevraagde orthodontische behandeling ten laste van de zorgverzekering. Het verzoek wordt daarom afgewezen.

Volledig document openen (pdf)