Verzekerde heeft geen aanspraak op vergoeding van het orthodontisch natraject op grond van de zorgverzekering of de ongevallendekking van de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzekerde (geboren in 2006) heeft in 2017 een ongeval gehad. Er is toen een wortel getrokken en de wond is gehecht. In 2020 en 2021 vond een autotransplantatie plaats, waarbij twee kleine kiezen zijn verplaatst naar de positie van de ontbrekende voortanden. Om de elementen weer op een rij te krijgen, is een orthodontisch natraject nodig. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag hiervoor afgewezen. Wel is gedeeltelijke vergoeding mogelijk op grond van het artikel ‘orthodontie’ in de aanvullende ziektekostenverzekering.
Verzoeker meent dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden tot volledige vergoeding. Zijns inziens betreft het één behandeltraject, dat moet worden vergoed ten laste van de zorgverzekering 2017 of de aanvullende ziektekostenverzekering 2020. Zo niet, dan bestaat dekking onder de aanvullende verzekering van 2017 en 2020. In 2020 vond namelijk een medische behandeling plaats (autotransplantatie). Orthodontie werd in 2017 onder de ongevallendekking wel vergoed voor verzekerden van 18 jaar en ouder, en kinderen kunnen niet anders zijn verzekerd dan hun ouders, aldus verzoeker. Ook het CAT heeft in een besluit vermeld dat orthodontie ten behoeve van een autotransplantatie tot de aanspraak behoort. De ziektekostenverzekeraar heeft het voorgaande gemotiveerd bestreden, onder verwijzing naar artikelen van het Bzv en standpunten en richtlijnen van het CAT en het Zorginstituut.
Gehoord het Zorginstituut oordeelt de commissie dat de autotransplantatie is vergoed ten laste van de zorgverzekering op grond van mondzorg voor verzekerden tot 18 jaar. De orthodontische behandeling maakt hiervan geen deel uit en daarom moet deze apart worden beoordeeld. Verzekerde heeft geen verzekeringsindicatie voor orthodontie in bijzondere gevallen. Daarom is geen vergoeding mogelijk ten laste van de zorgverzekering. Verzekerde voldoet voorts niet aan de voorwaarden van de ongevallendekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. De behandeling is niet binnen een jaar na het ongeval gestart en verzekerde is pas sinds 2020 bij de ziektekostenverzekeraar verzekerd. Daarmee voldoet hij niet aan de voorwaarde dat er al dekking moest bestaan ten tijde van het ongeval. Over de aanspraak in het kader van ‘orthodontie’ – tot de leeftijd van 18 jaar max. € 2.500,- voor de duur van de verzekering – zijn partijen niet verdeeld. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)