De ziektekostenverzekeraar ter zake van de diagnostiek in London is vooralsnog gehouden het marktconforme tarief voor de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099045 te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Daarnaast is de ziektekostenverzekeraar gehouden aan verzoekster het entreegeld van € 37,-- te vergoeden.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de aangevraagde behandeling in London, Verenigd Koninkrijk, te vergoeden aan de hand van de DBC- zorgproductcodes 029099029, 149399056 en 029099044, ten laste van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat hij geen aanleiding ziet verzoekster toestemming te verlenen op grond van het Protocol on Social Security Coordination. Ook ziet hij geen reden om, voorafgaand aan de behandeling, aan haar een hogere vergoeding toe te kennen dan het reeds toegezegde bedrag van totaal € 15.418,19. De commissie overweegt dat verzoekster geen beroep doet op het protocol. Voor zover de vergoeding ten laste van de zorgverzekering aan de orde is, kan uit hetgeen het Zorginstituut haar heeft meegedeeld worden opgemaakt dat de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099044 het meest passend lijken te zijn in de situatie van verzoekster. Hierbij geldt ten aanzien van DBC-zorgproductcode 029099044 (diagnostiek) dat deze kan worden opgehoogd naar DBC-zorgproductcode 029099032 als tijdens de diagnostiek blijkt dat behandeling nodig is. De ziektekostenverzekeraar heeft om hem moverende redenen ervoor gekozen goedkeuring te geven voor DBC-zorgproductcode 029099045 in plaats van 029099044. Dit leidt tot een hogere vergoeding. De commissie ziet geen aanleiding dit te corrigeren. Aangezien verzoekster een combinatiepolis heeft afgesloten, waarbij de aanspraak op medisch specialistische zorg is gebaseerd op restitutie, is het aan de ziektekostenverzekeraar om, met inachtneming van de voorwaarden van de zorgverzekering en de jurisprudentie van de commissie, ter zake van de behandeling in London het marktconforme tarief zoals bedoeld in artikel 2.2 Bzv, behorende bij de DBC-zorgproductcodes 149399056 en 029099045, te bepalen en overeenkomstig vergoeding te verlenen.

Volledig document openen (pdf)