De zorgverzekeraar moet de gevraagde toestemming aan verzoeker verlenen als bedoeld in artikel SSC.18 voor de door hem aangevraagde dubbelzijdige mastectomie.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar alsnog een machtiging moet verlenen voor de door hem aangevraagde dubbele mastectomie, te verrichten in Londen, Verenigd Koninkrijk. De zorgverzekeraar heeft in eerste instantie gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op de aangevraagde ingreep, omdat niet is gebleken dat is voldaan aan de criteria zoals genoemd in de WPATH-richtlijn. In de brief van 9 juli 2024, gericht aan de commissie, heeft de zorgverzekeraar ter aanvulling aangevoerd dat niet is voldaan aan de verzekeringsvoorwaarden voor behandelingen van plastisch chirurgische aard. De commissie overweegt dat de zorgverzekeraar, op grond van de artikel SSC.18 van de Trade Land Cooperation agreement tussen het Verenigd Koninkrijk van Groot Brittannië en Noord-Ierland en de Europese Unie, de gevraagde toestemming niet mag weigeren indien sprake is van verzekerde en geïndiceerde zorg op grond van de zorgverzekering en de behandeling in Nederland niet kan plaatsvinden binnen een termijn die medisch verantwoord is. Dat het hier gaat om verzekerde zorg vormt geen onderwerp van geschil. De commissie concludeert, gehoord het advies van het Zorginstituut, dat verzoeker een verzekeringsindicatie heeft voor de gevraagde ingreep. In de voorwaarden van de zorgverzekering is niet bepaald dat zorg in het kader van een transitietraject moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen, zoals deze voortvloeien uit de ‘Standards of Care’ van de WPATH of de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg somatisch 2018. Daarom had de zorgverzekeraar de aanvraag niet op grond hiervan mogen afwijzen. Verder is door verzoeker gesteld, en door de zorgverzekeraar niet weersproken, dat de aangevraagde behandeling niet tijdig in Nederland beschikbaar was. Alles overwegende concludeert de commissie dat de zorgverzekeraar de toestemming voor een dubbelzijdige mastectomie, uit te voeren in Londen, ten onrechte heeft geweigerd.

Volledig document openen (pdf)