Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van een implantaatbehandeling ten laste van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering.

Verzoekster heeft de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten van tandheelkundige zorg na een ongeval te vergoeden. Hierbij heeft zij aangevoerd dat de termijn van drie maanden uit de aanvullende ziektekostenverzekering haar niet kan worden tegengeworpen, omdat door de betrokken behandelaars aanvankelijk voor een afwachtend beleid is gekozen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat verzoekster geen indicatie heeft voor tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen, zoals opgenomen in de zorgverzekering. Voorts kan geen aanspraak worden gemaakt op de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering omdat niet binnen drie maanden na het ongeval zorgadvies is aangevraagd.
De commissie overweegt dat de tandheelkundige zorg onder andere bestaat uit een implantaatbehandeling. Op grond van de zorgverzekering bestaat aanspraak op het aanbrengen van een implantaat in geval van een ernstig geslonken tandeloze kaak. Dit is bij verzoekster niet aan de orde. De tandheelkundige zorg - inclusief de implantaatbehandeling - kan onder de regeling tandheelkundige hulp in bijzondere gevallen worden vergoed als sprake is van een aangeboren of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel die in ernst vergelijkbaar is met schisis. Ook dit speelt bij verzoekster niet, zodat geen vergoeding ten laste van de zorgverzekering mogelijk is. Ten aanzien van de ongevalsdekking van de aanvullende ziektekostenverzekering geldt dat niet aan de gestelde voorwaarden is voldaan. Onverkorte toepassing van deze voorwaarden leidt onder de gegeven omstandigheden niet tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Op basis van de aanleiding - in de vorm van het ongeval - en het ‘worst case scenario’ waarvan direct na dat ongeval werd uitgegaan, had een behandelplan kunnen worden ingediend. Daarnaast is onduidelijk waarom de benodigde tandheelkundige zorg niet vooraf kon worden aangevraagd

Volledig document openen (pdf)