De ziektekostenverzekeraar heeft in strijd gehandeld met artikel 13, tweede lid, Zvw door niet in de modelovereenkomst op te nemen hoe de hoogte van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg is tot stand gekomen. Daarom dient hij de gemaakte zorgkosten te vergoeden.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is haar alsnog volledige vergoeding te verlenen voor de in 2021, 2022 en 2023 gemaakte kosten van psychologische zorg. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat verzoekster geen aanspraak heeft op een hogere vergoeding dan door hem reeds is verleend. De commissie stelt vast dat de ziektekostenverzekeraar de berekening van de vergoeding bij niet-gecontracteerde zorg noch heeft opgenomen in de modelovereenkomst voor 2021, 2022 en 2023 noch op de bij deze overeenkomst behorende lijst met maximale tarieven, welke lijsten voor 2021 en 2022 overigens voor verzoekster niet kenbaar waren. Daarom is niet voldaan aan het bepaalde in artikel 13, tweede lid, Zvw. Dit heeft tot gevolg dat voor de vergoeding moet worden uitgegaan van de werkelijk door verzoekster gemaakte zorgkosten, tenzij dit leidt tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Dat laatste is evenwel gesteld noch gebleken. Verzoekster heeft derhalve aanspraak op vergoeding van de werkelijk door haar in de jaren 2021, 2022 en 2023 in het kader van GGZ gemaakte kosten, onder aftrek van de bedragen die door de ziektekostenverzekeraar reeds aan haar zijn vergoed. Aangezien het verzoek hiermee wordt toegewezen, acht de commissie gronden aanwezig de ziektekostenverzekeraar te verplichten het door verzoekster voor deze procedure betaalde entreegeld van € 37,-- aan haar te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)