Niet gebleken is dat de zorgverzekeraar een zorgvuldige procedure heeft gevolgd bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv.

Bij verzoeker is door een wijkverpleegkundige een indicatie gesteld voor verpleging en verzorging op basis van 15 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week. De zorgverzekeraar heeft hiervan 13 uren en 25 minuten toegekend. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek een PGB vv toe te kennen op basis van 15 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week. De zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van het contact met de indicerend wijkverpleegkundige een zeer summier e-mailbericht opgesteld. Hieruit blijkt dat de zorgverzekeraar heeft aangevoerd dat geen sprake is van zorg in de 'eigen omgeving' van verzoeker. Niet gebleken is echter dat ook is gesproken over de inhoud van de indicatie, waarbij de wijkverpleegkundige in de gelegenheid is gesteld de geneeskundige context te onderbouwen. Gelet op het advies van het Zorginstituut treft de stelling van de zorgverzekeraar dat geen sprake is van zorg in de 'eigen omgeving' geen doel. Het akkoord van de wijkverpleegkundige is daarmee op onjuiste gronden gegeven. Bovendien heeft zij voor een reactie slechts drie dagen de tijd gekregen. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar de zorgverzekeraar te verplichten alsnog een PGB vv op basis van 15 uren en 40 minuten Persoonlijke Verzorging per week aan verzoeker toe te kennen.

Volledig document openen (pdf)