Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van een tweede fysiotherapeutisch behandeltraject.

Verzoekster heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de declaraties ter zake van een fysiotherapeutisch behandeltraject te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft, naar aanleiding van het behandelplan van de fysiotherapeut, gesteld dat een indicatie voor een fysiotherapeutisch behandeltraject naast de manuele therapie ontbreekt. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat uit het behandelplan niet kan worden opgemaakt dat het zorg betreft zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. Ook zet hij vraagtekens bij de doelmatigheid. De zorgverzekering biedt dekking voor fysiotherapie voor verzekerden van 18 jaren en ouder als zij een beperking of aandoening hebben die voorkomt op Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. De aandoening van verzoekster komt voor op Bijlage 1. Zij was in verband hiermee onder behandeling bij een fysiotherapeut, maar is overgestapt naar een andere zorgaanbieder waar zij behandelingen manuele therapie ondergaat, en waarvan de kosten door de ziektekostenverzekeraar zijn vergoed. De behandelingen bij de fysiotherapeut zijn daarnaast – tijdelijk – voortgezet. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding hiervan geweigerd. De commissie overweegt dat op basis van het behandelplan van de fysiotherapeut niet kan worden geconcludeerd dat sprake is van medische fitness of dat het gaat om zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. Ten aanzien van de stelling van de ziektekostenverzekeraar dat de voorwaarden van de zorgverzekering eraan in de weg staan dat twee behandeltrajecten fysiotherapie overweegt de commissie dat volgens het Zorginstituut in zijn advies van 30 mei 2024 geen informatie aan het dossier is toegevoegd met betrekking tot de vraag waarom verzoekster aanvullend op het al lopende fysiotherapeutisch behandeltraject was aangewezen op het tweede behandeltraject. Daarom wordt geadviseerd tot afwijzing van het verzoek. De commissie ziet geen reden van de conclusie van het Zorginstituut af te wijken. Verzoekster heeft de mogelijkheid gekregen een nadere onderbouwing te leveren, maar is hierin niet geslaagd. De commissie beslist daarom dat verzoekster geen aanspraak heeft op vergoeding van het fysiotherapeutisch behandeltraject. Aan de vraag naar de doelmatigheid wordt niet toegekomen. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)