Verzoeker heeft geen aanspraak op een hogere vergoeding voor een in Duitsland uitgevoerde liesbreukoperatie met de ‘Shouldice Repair Methode’.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar gehouden is hem een hogere vergoeding te verlenen dan € 2.306,15 voor een te Cottbus, Duitsland, uitgevoerde liesbreukoperatie met de 'Shouldice Repair Methode'. De zorgverzekeraar heeft gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op een hoger bedrag. De commissie overweegt dat sprake is van een bijzonder soort combinatiepolis, waarvoor op
grond van artikel 13 Zvw geldt dat de zorgverzekeraar de hoogte van de vergoeding bepaalt indien gebruik wordt gemaakt van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In die zin is deze combinatiepolis vergelijkbaar met een naturapolis. Ten aanzien daarvan valt uit de rechtspraak op te maken dat als basis voor het bepalen van de vergoeding het 'uitgangstarief' moet worden genomen. Hiervoor zijn diverse modaliteiten denkbaar. De zorgverzekeraar kan bijvoorbeeld het – gewogen – gemiddeld gecontracteerde tarief als 'uitgangstarief' nemen, maar ook het hogere marktconforme tarief. In dit geval heeft de zorgverzekeraar toegelicht dat hij als
'uitgangstarief' het op één na laagste daadwerkelijk bij hem door Zelfstandige Behandelcentra
(ZBC's) gedeclareerde tarief neemt. Hierbij kijkt hij ook naar naastgelegen tarieven. Eventuele uitschieters naar beneden worden op
die manier gecorrigeerd. Omdat er een uitschieter was naar beneden, is in dit geval niet voor
het laagste tarief gekozen. Op het gecorrigeerde tarief is vervolgens door de zorgverzekeraar
een korting toegepast van 5%. De commissie oordeelt dat de toegepaste korting voor de modale
zorggebruiker geen feitelijke hinderpaal vormt als bedoeld in de Memorie van Toelichting bij
artikel 13 Zvw en beslist daarom tot afwijzing van het verzoek.

Volledig document openen (pdf)