Ja, dat kan.

Dit is het gemakkelijkst te zien aan de ondertekening van onze brieven. Wordt de brief ondertekend door of namens de Ombudsman Zorgverzekeringen, dan is sprake van bemiddeling. Wordt de brief ondertekend door of namens de Geschillencommissie, dan is sprake van een geschilprocedure.

De basisverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringwet, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering. Soms blijkt uit de verzekeringsvoorwaarden en de wet- en regelgeving klip en klaar dat er geen dekking is. Zo zijn bepaalde vormen van plastische-chirurgie expliciet uitgesloten van vergoeding uit de basisverzekering. Als er verder geen bijzondere omstandigheden zijn, heeft bemiddeling niet veel toegevoegde waarde. In dat geval legt de Ombudsman wel aan de consument uit waarom een vergoeding er niet inzit, maar bemiddeld wordt er verder niet. Het is dan verder aan de consument om te besluiten of hij alsnog een uitspraak wil van de Geschillencommissie of de rechter.

Tot 10 dagen voor de hoorzitting kunnen partijen de Geschillencommissie nog aanvullende stukken sturen. Daarna in principe niet meer. De andere partij krijgt van de aanvullende stukken een kopie en kan de informatie daaruit nog meenemen in zijn voorbereiding op de hoorzitting.

Ja, de naam van de zorgverzekeraar staat in de uitspraken op de website. Dat geldt niet voor de gegevens van de consument. Die gegevens worden geanonimiseerd.

Krijgt de consument van de Geschillencommissie (deels) gelijk, dan dient de zorgverzekeraar meestal ook het betaalde entreegeld van € 37,00 aan de consument te vergoeden. Verder is de Geschillencommissie zeer terughoudend in het toekennen van vergoedingen. Dit vanwege het feit dat met de procedure bij de SKGZ juist een laagdrempelige voorziening is gecreëerd. Alleen in een bijzonder individueel geval ziet de Geschillencommissie soms aanleiding om af te wijken van het beginsel dat elke partij zijn eigen kosten draagt. Een voorbeeld daarvan is te vinden in de uitspraak van de Geschillencommissie van 28 januari 2009, SKGZ2008.01038. Deze uitspraak is te vinden op www.skgz.nl/uitspraken.

Consumenten hebben de keuze tussen de rechter of de Geschillencommissie van de SKGZ. Anders dan de rechter, is de Geschillencommissie Zorgverzekeringen wettelijk verplicht om bij geschillen over de dekking van de basisverzekering Zorginstituut Nederland om advies te vragen. Het Zorginstituut heeft onder meer tot taak om de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te adviseren over de inhoud van het verzekerde pakket en te zorgen voor een eenduidige uitleg van de verzekerde zorg. De Geschillencommissie betrekt het advies van het Zorginstituut bij de beoordeling van het geschil, maar is niet verplicht om het over te nemen.

In het webinar bespraken we de klachtbehandeling door de SKGZ aan de hand van de casus van mevrouw De Groot (fictieve naam). De uitkomst van de casus was voor mevrouw de Groot negatief. Hoewel een uitkomst juridisch kan kloppen, hoeft dat voor de consument niet zo te voelen. De consument kan de uitkomst ervaren als ‘slecht nieuws’, bijvoorbeeld omdat de gewenste behandeling niet wordt vergoed terwijl de consument daarop wel had gehoopt. Het is in zo’n situatie belangrijk dat helder en begrijpelijk wordt uitgelegd hoe tot de conclusie is gekomen. Daarom wordt bijvoorbeeld in de bemiddelingsfase ook vaak gebeld met de consument. In dit gesprek kan de behandelaar de conclusie toelichten en kan de consument direct vragen stellen als iets niet duidelijk is. Dit persoonlijk contact wordt in de praktijk erg gewaardeerd.

Het gaat om kalenderdagen.

Voor de behandeling van klacht door de Geschillencommissie is de consument een bijdrage (entreegeld) verschuldigd van € 37,00. Dit bedrag krijgt de consument terug van de zorgverzekeraar, als de commissie de consument (deels) in het gelijk stelt.

We zien inderdaad verschillen tussen zorgverzekeraars. Waar dat speelt, streven we ernaar om dat tijdens de periodieke werkbezoeken aan de betreffende zorgverzekeraar terug te koppelen. Of eventueel al eerder als daartoe aanleiding is. Verder sturen wij de zorgverzekeraars elk kwartaal een rapportage waarin zij kunnen zien hoe ze het doen ten opzichte van de andere zorgverzekeraars.

Het advies van het Zorginstituut is voor de Geschillencommissie belangrijk. De commissie volgt dit advies ook meestal. Als de commissie ervan afwijkt is dat meestal om een privaatrechtelijke reden. De commissie motiveert waarom hij afwijkt van het advies.

Er valt hierbij een onderscheid te maken tussen een procesmachtiging en de toestemming van de consument voor het verwerken van zijn (medische) gegevens. Bij een advocaat vragen wij niet om een procesmachtiging. Bij twijfel of iemand echt advocaat is, kan dat eventuele gecontroleerd worden in het register van de Nederlands orde van advocaten. Verder moet de consument of diens wettelijk vertegenwoordiger wel altijd zelf toestemming geven voor het verwerken van zijn/haar (medische) gegevens.