Stand wetenschap en praktijk
In de praktijk
Geen vergoeding voor de behandeling van Peter die (nog) niet voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’
Peter wil een innovatieve behandeling in Duitsland ondergaan tegen prostaatkanker. Hij dient een aanvraag in bij de zorgverzekeraar. Deze wordt afgekeurd. De Geschillencommissie onderzoekt zijn aanvraag. Aangezien er nog aanvullend onderzoek nodig is, voldoet deze behandeling niet aan de ‘stand van de wetenschap’. De behandeling wordt daarom niet vergoed voor Peter.
Peter heeft prostaatkanker en onderging daarvoor chemotherapie in een Nederlands ziekenhuis. Helaas gaf deze behandeling hem niet het gewenste resultaat. Peter heeft gehoord van een innovatieve behandeling in Duitsland, die mogelijk de kwaliteit van leven verbetert. Bij deze behandeling wordt Lutetium-177-PSMA (PSMA) toegediend om de tumoren gericht te bestrijden. Peter wil deze behandeling ondergaan, maar zijn zorgverzekeraar geeft hem hiervoor geen toestemming.
Peter schakelt de Geschillencommissie in. Deze vraagt het Zorginstituut om advies. Het Zorginstituut laat weten dat er meerdere wetenschappelijke studies naar deze behandeling zijn gedaan. Hieruit blijkt dat er aanvullend onderzoek nodig is naar de effectiviteit van de behandeling. Daarom voldoet de behandeling op dit moment (nog) niet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De behandeling komt daarom (nog) niet voor vergoeding in aanmerking. Peter krijgt geen vergoeding voor de behandeling in Duitsland.
In de praktijk
Jamilla’s behandeling voldoet aan de ‘stand van de wetenschap’ en wordt vergoed
Jamilla heeft eierstokkanker en onderging hiervoor een ingreep in België. De zorgverzekeraar wil de kosten van Jamilla’s ingreep in België niet vergoeden. Hij trekt de beschikbare onderzoekersresultaten van haar behandeling in twijfel. De Geschillencommissie kijkt hiernaar en besluit dat een behandeling die plaatsvindt nadat is vastgesteld dat deze voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’, wel moet worden vergoed vanuit de basisverzekering.
Jamilla heeft eierstokkanker en ondergaat hiervoor chemotherapie in Nederland. Volgens haar arts komt zij in aanmerking voor zogenaamde interval debulking. Bij deze ingreep wordt het tumorweefsel operatief verwijderd. Uit recent onderzoek blijkt dat de overlevingskans met 10% stijgt als deze ingreep wordt gecombineerd met een ander soort chemotherapie. Deze behandeling wordt ook wel de OVHIPEC procedure genoemd.
Jamilla besluit naar een arts in België te gaan die al bekend was met deze procedure. Eind januari 2018 ondergaat Jamilla haar behandeling. De zorgverzekeraar wil de kosten niet vergoeden en trekt de beschikbare onderzoeksresultaten in twijfel. Volgens de zorgverzekeraar is het nog te vroeg om te concluderen dat deze behandeling voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.
De Geschillencommissie vraagt het Zorginstituut om advies. Het Zorginstituut laat de commissie hierop weten dat de behandeling vanaf 18 januari 2018 voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Jamilla onderging de behandeling na 18 januari 2018. Daarom beslist de Geschillencommissie dat de zorgverzekeraar de behandeling moet vergoeden vanuit de basisverzekering.
Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Deze uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen zijn gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201800089 en SKGZ201901352. Onder dezelfde nummers vind je ook de adviezen van Zorginstituut Nederland.
Klacht indienen?
Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.