Hoorbaar beter

De situatie: een zorgverzekeraar vergoedt de rekening voor de hoortoestellen niet, omdat het gaat om zogenoemde ‘buitencategorie’ toestellen. Die vallen alleen onder de dekking als uit een voorafgaand uitgebreid onderzoek blijkt dat de verzekerde hierop is aangewezen. Dat is niet gebeurd. De verzekerde wist niet van deze mogelijkheid.

De regel: gehoorapparaten en ruismaskeerders vallen onder hulpmiddelen en worden vergoed vanuit de basisverzekering als er sprake is van gehoorverlies van minimaal 35 decibel. De vergoeding is afhankelijk van de polis die is afgesloten en de keuze van de zorgverlener (wel of niet gecontracteerd).

Gehoorverlies niet direct verholpen

Peter*) hoort niet meer goed. Dat hindert hem behoorlijk. Hij gaat naar een hoorspecialist. Die meet zijn gehoor en constateert een verlies van links 50 en rechts 55 decibel (dB). Gefluister, de wind in boombladeren en krekels in de berm hoort hij helemaal niet meer. De koelkast ook niet. Geen drama zou je denken. Maar omdat dit gehoorverlies vooral de hoge tonen betreft, wordt het voor Peter steeds lastiger om aan gesprekken deel te nemen. Alleen als er iemand recht tegenover hem zit, lukt dat nog. En dan moet verder iedereen zijn mond houden. Heel hinderlijk, want Peter houdt van gezelligheid.

Het gehoorverlies van Peter is zodanig dat hij voor beide oren hoorapparaten aangemeten krijgt. Categorie 2. Deze vallen onder de dekking van de zorgverkering en van de kosten wordt 75% vergoed. Maar Peter vindt het dingen van niks. Ze zitten niet lekker en hij hoort er nog steeds niet goed mee. Zeker niet in gezelschap. Hij gaat terug naar de winkel. De medewerkster geeft Peter andere hoortoestellen mee, om te proberen of deze zijn gehoorklachten beter verhelpen. Deze vervangende toestellen vallen buiten de categorie waarin hij is ingedeeld. Peter probeert de toestellen een week uit en is er zeer tevreden mee. De nieuwe toestellen compenseren zijn gehoorverlies beter dan de toestellen die hij eerder ontving. Zijn keuze is gemaakt, hij wil ze graag houden. De declaratie van de hoorwinkel dient Peter bij zijn zorgverzekeraar in.

Geen vergoeding

De zorgverzekeraar meldt dat Peter de rekening zelf moet betalen. De verzekeraar legt hem uit dat voor de vergoeding van hoortoestellen een landelijk Keuzeprotocol Hoorzorg geldt. Bij matig gehoorverlies, zoals in Peters geval, krijg je een categorie 2 hoortoestel vergoed. Een duurder hoortoestel wordt alleen vergoed, als uit een onderzoek door een audicien blijkt dat dit de enige adequate oplossing is voor het hoorprobleem. De zorgverzekeraar moet daar bovendien vooraf toestemming voor geven in de vorm van een machtiging. Dat is allemaal niet gebeurd. Dus krijgt Peter geen vergoeding.

Bemiddeling door de ombudsman

Peter kan er niet bij. Hij legt zijn klacht voor aan de Ombudsman Zorgverzekeringen. Die bekijkt zijn informatie en vraagt een uitgebreide toelichting van zowel de hoorspecialist als de zorgverzekeraar. Daaruit wordt duidelijk dat Peter in de winkel niet volledig is voorgelicht. Niemand heeft hem verteld dat hij mogelijk wel een vergoeding had kunnen krijgen, als zijn gehoor uitgebreider onderzocht was. En als daar uitgekomen zou zijn dat hij inderdaad een buitencategorie hoortoestel nodig had. Dat hadden ze hem moeten vertellen. Dan had hij zelf een keuze kunnen maken: eerst zo’n onderzoek laten uitvoeren of direct zelf afrekenen.

Bij de zorgverzekeraar realiseren ze zich uiteindelijk dat er in de informatievoorziening iets is misgegaan. Al vinden ze dat Peter ook zelf beter had kunnen informeren hoe het zit met die vergoeding. Eenmalig en ‘uit coulance’ nemen ze toch de kosten voor hun rekening. Volledig, dat wel.

Mooie uitkomst

‘Een mooie uitkomst voor Peter,’ zegt Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen bij de SKGZ. ‘Daar wil ik deze zorgverzekeraar graag een compliment voor geven. Het gebeurt vaker dat zorgverleners hun klanten niet volledig informeren over de consequenties van hun keuze voor een zogenaamd buitencategorie hoortoestel. Vaak verwijst de verzekeraar in zo’n situatie naar de zorgverlener en blijft de verzekerde met de gebakken peren zitten.’

Inmiddels heeft de zorgverzekeraar contact opgenomen met de hoorwinkel (onderdeel van een landelijke keten) om de voorlichting aan klanten te verbeteren.

*) Niet zijn echte naam. Het verhaal van deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen. De achterliggende feiten kloppen.