GGZ-zorg in het buitenland

De situatie: de zorgverzekeraar vergoedt de rekening van een verslavingskliniek in Kaapstad niet, eerst op procedurele gronden (er is niet vooraf om toestemming gevraagd), daarna op inhoudelijke gronden. De afwijzing van de vergoeding op procedurele gronden met een kort, zakelijk briefje, viel erg slecht bij de verzekerde. Nadat de klacht via de Ombudsman Zorgverzekeringen is voorgelegd aan de zorgverzekeraar, is er een gesprek gevoerd en duidelijke uitleg gegeven. De aanvraag is alsnog inhoudelijk beoordeeld. Ondanks de teleurstelling dat de aangevraagde zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt, heeft verzekerde inzicht gekregen in de procedure en kan de uitkomst daarmee accepteren. Het helpt als de zorgverzekeraar met verzekerde in gesprek gaat, uitleg geeft, begrip toont en laat blijken dat er een zorgvuldige afweging heeft plaatsgevonden.

Terugval

Het was crisis in het gezin van Berend. En het zag er eerder nog wel zo goed uit. Na jaren van narigheid door verslavingen, had hij zijn leven weer op de rails. Een leuke partner, fijn werk, goede collega’s, eindelijk een nieuw huis gevonden. Stabiliteit deed hem goed. Hij keek op zijn verslaving terug als iets uit het verleden. De gevoeligheid zou altijd blijven, dat was hem wel duidelijk. Maar hij voelde zich sterk. Zeker toen zijn vriendin zwanger bleek te zijn, konden ze hun geluk niet op. Maar toen zijn dochter geboren was, begon alles te schuiven. Zijn vriendin bleek overbeschermend, hij mocht zijn dochter nauwelijks aanraken. Slapeloze nachten eisten hun tol. Ze kregen ruzie over de kleinste dingen. Het begon met een paar biertjes. Maar toen Berend zichzelf na een paar weken terugvond in de achtertuin met een fles wodka en drie lijntjes coke onder handbereik wist hij dat het mis was.

Wanhopig naar de huisarts

Berend meldde zich bij zijn huisarts. Die kende zijn voorgeschiedenis en hoorde Berend vertellen over zijn terugval, de wanhoop die dat bij hem opriep en de suïcidale gedachten. Die kon hij goed begrijpen. Hij kende Berend al jaren, wist van zijn verleden en wist dat het snel bergafwaarts met hem kon gaan. Omdat behandeling in Nederland op korte termijn niet mogelijk leek te zijn door de lange wachtlijsten, opperde Berend naar een kliniek in  Zuid-Afrika te gaan. Daar gaan de laatste jaren steeds meer mensen uit Nederland en België naartoe om hun verslavingen of psychische aandoeningen aan te pakken. Bovendien zou een andere omgeving misschien gunstig zijn. De huisarts was bereid hiervoor een verwijzing af te geven.

Berend legde hierna contact met de Amsterdamse helpdesk van de kliniek in Kaapstad. De medewerkers begrepen dat het om een acute vraag ging. Berend zou snel behandeld moeten worden. Dat kon, er was plaats.

Geen tijd te verliezen

Vanaf dat moment ging het snel. Nog geen week later zat Berend in het vliegtuig. De intake bij de kliniek was snel geregeld, maar  een behandelplan liet nog op zich wachten. Daardoor had hij ook nog geen toestemming kunnen vragen aan de zorgverzekeraar met het oog op vergoeding van de behandeling. Een incomplete aanvraag sturen leek hem niet zinvol. Voor nu had hij geen tijd te verliezen, waardoor hij besluit de aanvraag bij de zorgverzekeraar ter plekke te regelen.

Vervolgens duurde het nog anderhalve week voordat alle papieren op orde waren voor de aanvraag. Toen bleek de internetverbinding van de kliniek te zwak om documenten te versturen. Mobiele dataverbindingen waren zo mogelijk nog slechter. Pas na vier weken lukte het Berend om de complete aanvraag in te dienen bij zijn zorgverzekeraar. Twee weken later werd hij ontslagen uit de kliniek. Berend voelde zich herboren. Hij stapte in het vliegtuig terug, sloot thuis zijn vrouw en kind in zijn armen en pakte zijn leven weer op. De rekening van € 13.875,55 die hij meekreeg vanuit de kliniek, betaalde hij van geleend geld.

Door omstandigheden geen toestemming gevraagd

Die rekening stuurde hij door aan zijn zorgverzekeraar. Die reageerde direct. De opname kwam niet voor vergoeding in aanmerking, omdat Berend niet, zoals vereist, vooraf toestemming voor de behandeling had gevraagd en verkregen. Daardoor kwam men niet toe aan een inhoudelijke beoordeling.

Berend diende een klacht in: de vertraging lag niet aan hem, die lag overduidelijk aan de omstandigheden. Had hij wel tijdig een aanvraag ingediend, dan zou de opname toch gewoon vergoed zijn? Waarom nu dan niet? Is dat redelijk en billijk? Berend vond van niet. De zorgverzekeraar vond van wel. Regels zijn regels. Daar zat Berend, zijn leven weer op de rails, maar nu met een nieuw probleem: een schuld van bijna veertienduizend euro.

Alsnog een inhoudelijke beoordeling

Berend stapte naar de Ombudsman Zorgverzekeringen. Na een briefwisseling regelde die een bemiddelingsgesprek tussen Berend en de zorgverzekeraar. De kliniek werd door de zorgverzekeraar ook gevraagd om aan te sluiten bij het gesprek. De zorgverzekeraar wilde graag zicht krijgen op de aanpak van de kliniek, hoe zij in dit geval invulling hebben gegeven aan de voorwaarden van de Nederlandse GGZ-zorg. De kliniek was bereid om deel te nemen aan het gesprek en lichtte toe hoe er in het geval van Berend gehandeld is. Het werd een prettige ontmoeting.

Berend toonde begrip voor de regels: je moet ergens een grens stellen. Maar zo hard als in zijn geval, was dat echt nodig? De mensen van de zorgverzekeraar snapten heel goed dat Berend destijds wel iets anders aan zijn hoofd had dan documenten verzamelen en formulieren invullen – hij verkeerde in acute nood. De zorgverzekeraar gaf in het gesprek aan gevoelig te zijn voor dit argument en verklaarde zich bereid intern te bespreken of er daarom aanleiding was de aanvraag alsnog achteraf inhoudelijk te beoordelen. Dit bleek het geval te zijn: de aanvraag werd alsnog beoordeeld door de medisch adviseur.

Toch geen vergoeding

Helaas voor Berend valt die beoordeling negatief uit. Het grootste probleem: er heeft in zijn geval geen stepped-care plaatsgevonden. Stepped care is een manier van behandelen waarbij begonnen wordt met een ambulante (laagdrempelige) behandeling. Als dit niet voldoende geholpen heeft, wordt er overgegaan naar een intensievere behandeling, bijvoorbeeld klinisch. Kort samengevat houdt het in dat er wordt gekozen voor een behandeling zo licht als mogelijk en zo intensief als nodig. De zorgverzekeraar ziet in het geval van Berend geen redenen om de ambulante behandeling over te slaan. Dat Berend niet door zijn huisarts is verwezen naar de crisisdienst, speelt ook mee.

Berend is teleurgesteld dat zijn behandeling, nadat de aanvraag op zorginhoudelijke gronden is getoetst, toch niet wordt vergoed door zijn zorgverzekeraar. Maar er is nu in ieder geval echt goed gekeken naar zijn situatie, de beslissingen die hij onder grote druk heeft genomen en de voorwaarden die gelden voor een klinische behandeling. Ondanks de teleurstelling over de uitkomst, is Berend tevreden over het verloop van het bemiddelingsproces. Het gesprek dat hij had met de zorgverzekeraar, de kliniek en de SKGZ was een prettige ervaring. Er was ruimte voor zijn verhaal waardoor hij zich gehoord en serieus genomen voelde.

Meer weten over vergoede GGZ-zorg in het buitenland?

Raadpleeg het Stappenplan vergoede GGZ-zorg in het buitenland.