Dure ziekenhuisopname in Egypte

Hij had zich er enorm op verheugd. Een luxe tiendaagse strandvakantie in Egypte. Maar een ongelukkige val gooide roet in het eten. Al op zijn tweede vakantiedag werd Frank met spoed per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd, waar hij direct werd opgenomen.

De regel

In de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar staat: als een verzekerde onverwacht 1 of meer nachten wordt opgenomen, moet hij/zij (laten) bellen met de alarmcentrale.

Veel aanvullende informatie nodig

Gelukkig knapte Frank goed op en werd hij negen dagen na zijn opname ontslagen uit het ziekenhuis. Vervolgens declareerde hij de nota voor de gemaakte zorgkosten bij zijn zorgverzekeraar. Er volgde een tijdrovende en frustrerende periode waarin de verzekeraar hem vijf keer vroeg om aanvullende informatie van de ziekenhuisopname aan te leveren. Elke keer ging het om andere gegevens, waardoor hij telkens opnieuw contact moest opnemen met het ziekenhuis in Egypte. Maar alles voor het goede doel, dacht Frank. Kennelijk was deze omslachtige gang van zaken nodig om de zorgkosten vergoed te krijgen.

Onverwachte afwijzing

Tot zijn teleurstelling wees de zorgverzekeraar zijn declaratie uiteindelijk af. Geen zorginhoudelijke afwijzing, maar Frank had tijdens zijn opname contact moeten opnemen met de alarmcentrale, werd hem verteld. Frank was verontwaardigd dat de verzekeraar dit cruciale punt niet eerder had gemeld. Dat zou hem veel tijd, moeite en kosten bespaard hebben. Hij besloot het er niet bij te laten zitten en klopte aan bij de Ombudsman Zorgverzekeringen.

Verwachtingen gewekt

Het ombudsteam zocht contact met de zorgverzekeraar voor een toelichting op zijn standpunt. De verzekeraar begreep dat het herhaaldelijk opvragen van informatie verwachtingen had gewekt bij Frank. Maar dat was geen reden om het standpunt te wijzigen. Frank had immers verzuimd om tijdig contact op te nemen met de alarmcentrale. Die verplichting staat niet voor niets in de verzekeringsvoorwaarden. Contact met de alarmcentrale is namelijk essentieel voor de beoordeling van de spoedeisendheid en coördinatie van de zorg.

De medisch adviseur van de zorgverzekeraar had bovendien vastgesteld dat er geen medisch-inhoudelijke redenen waren waarom Frank geen contact had kunnen (laten) opnemen met de alarmcentrale gedurende zijn opname. Daarom bleef de verzekeraar bij zijn beslissing om de zorgkosten niet te vergoeden.

Samen een redelijke en billijke oplossing vinden

Ombudsman Frederique van Zomeren: “Formeel staat de zorgverzekeraar in zijn recht. Frank had inderdaad vooraf met de alarmcentrale moeten schakelen. Dat is ook nuttig. Want de alarmcentrale heeft veel lokale expertise en kan helpen met het vinden van de juiste zorgaanbieder, de communicatie en eventueel een financiële borgstelling afgeven zodat de verzekerde de kosten niet zelf hoeft voor te schieten. Maar het is belangrijk om ook naar de bedoeling van de regel te kijken. Het enkel toetsen van de letter van de regel kan leiden tot onrechtvaardige situaties.”

Nu er geen twijfel over was dat Frank in ernstige conditie met een ambulance was afgevoerd, zou een zorginhoudelijke beoordeling – ook achteraf – passend zijn. Dat sluit ook aan bij de verwachting die de zorgverzekeraar bij Frank heeft gewekt door het meermaals opvragen van aanvullende zorginhoudelijke informatie. Daarom hebben we de zorgverzekeraar gevraagd om de situatie op basis van redelijkheid en billijkheid opnieuw te bekijken.”

De verzekeraar bleef weliswaar van mening dat Frank contact had kunnen en moeten (laten) opnemen met de alarmcentrale, maar was bereid om het medisch verslag achteraf te beoordelen. Op basis hiervan besloot de verzekeraar eenmalig en onverplicht af te wijken van zijn polisvoorwaarden. De ziekenhuisopname in Egypte werd alsnog als spoedeisende zorg vergoed met inachtneming van het toepasselijke Nederlandse tarief.

Meer informatie en advies voor reizigers

• Ken je verzekering: Weet hoe je verzekerd bent in het buitenland. Sluit  een aanvullende verzekering af die de kosten van repatriëring en de hogere zorgkosten in het buitenland dekt.
• Neem je zorgpas mee op reis: Zorg dat je ook een European Health Insurance Card (EHIC) hebt. Deze staat meestal achterop de zorgpas afgedrukt. Zo niet, vraag dan de EHIC aan bij de zorgverzekeraar.
• Sla het alarmnummer op: Zet het nummer van de alarmcentrale van je zorgverzekeraar in je telefoon en bel deze altijd als je zorg nodig hebt in het buitenland.