Borstimplantaten verwijderen kostbare kwestie?

De situatie: de zorgverzekeraar vergoedt de rekening van een privé kliniek op basis van een DBC-zorgproduct niet, omdat de factuur niet voldoet aan de daaraan door de wetgever gestelde eisen.

De regel: de regels voor de tarieven die zorgaanbieders in rekening mogen brengen staan in de Wet marktordening gezondheidszorg. In art. 35 lid 1 van deze wet staat dat zorgaanbieders geen kosten in rekening mogen brengen boven de op grond van deze wet vastgestelde bandbreedte. Doen ze dat toch, dan mogen ziektekostenverzekeraars die niet betalen of vergoeden (art. 35 lid 3). De zorgverzekeraar moet dus kunnen nagaan of een factuur aan die regels voldoet. In de Regeling medisch-specialistische zorg zijn in art. 36 lid 1 uitgebreide voorschriften gegeven hoe de zorgaanbieder een rekening voor een DBC-zorgproduct moet specificeren.

Marja*) had behoorlijk pech met haar borstimplantaten. Jaren geleden, toen ze die in een privé kliniek liet plaatsen, was er nog nauwelijks iets bekend over de mogelijk negatieve effecten. Eerst was ze vooral blij. Maar dat was snel voorbij. Ze was vaak moe, terwijl ze altijd sportief en gezond was geweest. Daarna kreeg ze allerlei lichamelijke klachten. Pijn op vreemde plekken, in haar buik, haar gewrichten, tussen haar schouderbladen, hoofdpijn. Wekenlang, maandenlang en tenslotte blijvend. Ze raakte er zo van in de put dat ze ook depressieve klachten kreeg.

Snel plek in privé kliniek

Bij de huisarts moest ze haar best doen om niet wanhopig te worden. Die vermoedde een onderliggend psychisch lijden. Of iets uit de grote vergaarbak aan somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten. Om een lichamelijke oorzaak uit te sluiten, verwees hij Marja door naar een internist. Ook die kon niets vinden. Maar hij vond haar klachten wel aansluiten bij wat er inmiddels bekend was over het ASIA-syndroom**). Omdat Marja bovendien vóór de operatie altijd fit, gezond en goed gemutst was geweest, leek hem dat eigenlijk de enige valide verklaring. Hij verweest haar door naar chirurgie, om de implantaten eruit te laten halen. Liefst binnen afzienbare tijd, om verdere schade te beperken.

Het viel nog niet mee om daar een afspraak te maken. In het ziekenhuis konden ze Marja niet garanderen dat ze binnen een half jaar geopereerd zou worden. Lange wachtlijsten, spoedgevallen die vóór gaan, de naweeën van de COVID-19 pandemie, ze zou geduld moeten hebben. Maar dat had ze niet. Nu ze wist wat er speelde, wilde ze geen dag langer dan nodig met die ellendige implantaten in haar lichaam rondlopen. Ze belde met verschillende privé klinieken en vond er uiteindelijk een die haar kon opereren. Binnen een week. Bij vooruitbetaling. Ze ging akkoord. Met de verzekering zou ze het later wel regelen. Het ging tenslotte om een erkende medische kliniek. En ze had een restitutiepolis, die 100% zou moeten vergoeden, ongeacht of deze zorg door haar verzekeraar gecontracteerd was of niet. Dacht ze.

Geen goede factuur, geen vergoeding

De operatie verliep voorspoedig. In de maanden daarna werden haar klachten flink minder. Kennelijk had de internist een scherpe diagnostische blik. Wat bleef was de rekening. Die kon haar zorgverzekeraar niet vergoeden, zo meldde hij. De rekening voldeed namelijk niet aan de door de wetgever hieraan gestelde regels. Zo’n factuur moet allerlei informatie bevatten om te kunnen beoordelen of vergoeding rechtmatig is. Zo niet, dan vergoedt de zorgverzekeraar deze kosten niet. Marja benaderde de kliniek hierover, maar die gaf niet thuis. Ook niet na flink aandringen. De zorgverzekeraar hield voet bij stuk: geen goede factuur betekent geen vergoeding. Al zou hij het willen, het mag niet van de wet. Een patstelling.

Verwachtingen alsnog waarmaken

In een poging de impasse te doorbreken, dient Marja een klacht in bij de Ombudsman Zorgverzekeringen. Het Ombudsteam neemt contact op met de zorgverzekeraar. Is er echt geen oplossing mogelijk? Het is immers duidelijk dat Marja deze zorg nodig had. Het bedrag is marktconform: het past binnen de gebruikelijke tarieven voor zo’n hersteloperatie. Bovendien had de verzekeraar al in een eerder stadium aangegeven dat de kosten van de behandeling bij deze kliniek voor vergoeding in aanmerking zouden komen.

De zorgverzekeraar bekijkt de zaak nog eens goed en blijft bij zijn standpunt ten aanzien van de factuur. Wel is hij het ermee eens dat hij een toezegging heeft gedaan over de vergoeding. Uiteindelijk is de oplossing: een financiële tegemoetkoming ter hoogte van de volledige factuur,  als compensatie voor de bij Marja gewekte verwachtingen. Frederique van Zomeren, Ombudsman Zorgverzekeringen: ‘Omdat de zorgaanbieder een factuur levert die niet in de regels van het systeem past, kan de zorgverzekeraar de kosten niet vergoeden. De verzekerde kan dit zelf niet oplossen, maar wordt er wel de dupe van. Er is immers recht op vergoeding van de zorg, maar toch wordt de rekening niet betaald. Het is goed dat de verzekeraar hierin toch een oplossing heeft gevonden!’

*) Niet haar echte naam. Het verhaal van deze casus is aangepast om herkenning te voorkomen. De achterliggende feiten van de casus zijn conform de werkelijke gang van zaken.

**) Het ASIA syndroom staat voor een verzameling aan auto-immuun gerelateerde klachten die ontstaan na het aanbrengen van een lichaamsvreemde stof of materiaal, als een vaccinatie, piercing of dus een (siliconen)implantaat.